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骨科腰椎间盘突出症诊疗指南
腰椎间盘突出症(lumbarintervertebraldisc
herniation)是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突
出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征,
是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰
4-5、腰5-骶1间隙发病率最高,约占90%一96%,
多个椎间隙同时发病者仅占5%-22%。
【病因】
1、椎间盘退行性变是基本因素随年龄增长,纤维
环和髓核含水量逐渐减少,使髓核张力下降,椎间盘
变薄。同时,透明质酸及角化硫酸盐减少,低分子量
糖蛋白增加,原纤维变性及胶原纤维沉积增加,髓核
失去弹性,椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。在没有
后纵韧带支持的纤维环后外侧,这些变化更明显,出
现向心性小裂隙。MRI证实15岁青少年已可发生椎间
盘退行性变。
2、损伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因,也是
椎间盘突出的诱因。积累伤力中,反复弯腰、扭转动
作最易引起椎间盘损伤,故本症与某些职业、工种有
密切关系。一次性暴力(高处坠落或重物击中背部)
多引起椎骨骨折,甚或压碎椎间盘,但少见单纯纤维
环破裂、髓核突出者。
3、遗传因素有色人种本症发病率较低,小于20
岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。妊娠妊娠期
盆腔、下腰部组织充血明显,各种结构相对松弛,而
腰骶部又承受较平时更大的重力,这样就增加了椎间
盘损害的机会。
上腰段椎间盘突出症少见,其发生多存在下列因
素:①脊柱滑脱症;②病变间隙原有异常,如终板缺
损、Scheuermann病等;③过去有脊柱骨折或脊柱融
合术病史。
【临床表现】
腰痛是大多数本症患者最先出现的症状,发生率
91%。2、坐骨神经痛,发生率达97%左右。典型坐
骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直
到足部的放射痛。3、马尾神经受压向正后方突出的髓
核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经,出现大、
小便障碍,鞍区感觉异常。发生率约占0.8%
-24.4%。
体征
1.腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸
形,具有辅助诊断价值。2、腰部活动受限,几乎全部
患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限
最明显,是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并
增加对受压神经根的牵张之故。3、压痛及骶棘肌痉挛。
患者在病变间隙的棘突间有压痛,沿坐骨神经的放射
痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛,使腰部固定于强
迫体位。4、直腿抬高试验及加强试验阳性。5、神经
系统表现:(1)感觉异常:80%患者有感觉异常。腰
5神经根受累者,小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减
退;骶1神经根受压时,外踝附近及足外侧痛、触觉
减退。检查需注意,有较大髓核突出者,可压迫下一
节段神经根,而出现双节段神经根损害征象。(2)肌
力下降:约70%-75%患者肌力下降。腰5神经根受
累时,踝及趾背伸力下降;骶1神经根受累者,趾及
足跖屈力减弱。(3)反射异常:约71%患者出现反射
异常。跟腱反射减弱或消失表示骶1神经根受压;如
马尾神经受压,则为肛门括约肌张力下降及肛门反射
减弱或消失。
【辅助检查】
1、X线平片单纯X线平片不能直接反映是否存
在椎间盘突出。X线平片上所见脊柱侧凸,椎体边缘
增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变。如发现腰椎
结构异常(移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等),说明
相邻椎间盘将会由于应力增加而加快变性,增加突出
的机会。此外,X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨
病,有重要鉴别诊断意义。
2、CT和MRICT可显示骨性椎管形态,黄韧带
是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等,对本病有较
大诊断价值,目前已普遍采用。MRI已全面地观察各
腰椎间盘是否病变,也可在矢状面上了解髓核突出的
程度和位置,并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。
以上两种方法的缺点是当多个椎间隙有不同程度的椎
间盘退变、突出时,难以确认是哪一处病变引起症状。
3、B型超声检查B型超声诊断椎间盘突出症是
一种简单的无损伤方法,近年来发展较快。因受到病
人体型影响,定位诊断较困难以及操作者局部解剖知
识的水平、临床经验等影响,尚需进一步研究,总
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