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行政复议申请书范文八篇
行政复议申请书篇1
申请人:__X性别:女年龄:岁
单位:职业:
住址:____X市__X区__X小区120幢35号
被申请人:____X市劳动和社会保障局
____X市__X路X号
法定代表人:__X职务:
申请人因不服被申请人__X年X月__日作出的《工伤
认定结论通知书》(20__X劳工伤认326号)具体行政行为,
向____X市____提出复议申请,要求撤销该具体行政行为。
事实及理由:
我丈夫王__系____X市__公司职工,X年X月被借调至____X
市__X区____单位,从事__岗位工作。20__年3月13日上午10
时30分许,在____单位办公室突发病,同事当即拨打120急求
电话,____X市人民医院现场抢救,并以“呼吸心跳骤停”收住
院,住院后诊断为:多发脑干出血、蛛网膜下腔出血;深度昏迷,
提示脑死亡。在抢救治疗过程中,____单位、__公司领导十分关
心,聘请专家,医院也是本着人道主义精神积极采取措施救,最
终王__于20__年3月19日呼吸心跳停止,3月28日医院出具死
亡医学证明书,死亡原因系:多发脑干大量出血。
__公司于20__年3月30日向____X市劳动和社会保障局提
出工伤申请,劳动和社会保障局核实,认为王__在工作中突发疾
病,经抢救155小时后死亡的情形,不属于视同认定工伤范围。
我认为____X市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由:
一是王__系在____单位工作岗位发病,属于工作时间工作岗位上
突发疾病,有4名同事证人证言为证;二、王__突发疾病没有当
场死亡,但病情严重,呼吸心跳骤停,送往医院后,经医院评定,
达深度昏迷7分,诊断为脑死亡。后经医院的积极救治,延迟了
呼吸心跳停止的时间,有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因
此我认为:王__符合《工伤保险条例》第三章第十五条第(一)
项的规定,在工作时间,工作岗位,突发疾病死亡的情形,应该
认定因工死亡。
王__的死亡给家庭造成了极大的损失,使本来生活拮据的家
更加贫困,70多岁的母亲年迈体弱无收入;做为妻子的我无正
式工作,收入极低,孩子年幼仅5岁。如果王__在48小时内不
经积极救治呼吸心跳停止,我们的待遇就可以得到补偿。但是王
__没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的
积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心
才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间,劳动保障局认为的
王__发病155小时之后死亡,不属于因为死亡的情形,我们就得
不到应有的待遇,对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤
保险实行无过失补偿,劳动者只要在工作时间工作场2
所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿,享受工
伤待遇。做为王__的妻子,我申请____X市____撤销____X市X
年X月X日作出的(20__)X劳工伤认字量(236)号《工伤认
定结论通知书》,以保障我的合法权益。
____X市____
此致
敬礼
申请人:
年月日
附:证据10份。
需准备的材料:
一、申请复议书一式3份。
二、附件材料:10份(全部复印2份)
1、工伤认定申请书(1份)
2、工伤认定结论通知书(1份)
3、死亡医学证明书(1份)
4、诊断书(1份)
5、医院抢救经过(1份)(需准备)
6、证人证言(4份)
7、工作所在的单位出具的事故报告(1份)
另需准备:
申请人__X的身份证复印件及与王__夫妻关系证明(结婚证
复印件)
行政复议申请书篇2
申请人:__X,性别,____年__月__日出生,汉族,住
____________。
被申请人:____________X厅,______________X号。
法定代表人:__X,职务:厅长。
复
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