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意识障碍自贡市第四人民医院神经内科陈云波

概念意识是指人对自身与外界环境的认识和感知能力。这种能力的下降与丧失即产生意识障碍。

分类意识水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、重）意识内容障碍：谵妄，意识模糊伴精神症状如错觉、幻觉、躁动等特殊意识障碍：去皮质状态：无意识活动和反应，保持基本的生命与本能反射活动，有睡眠与觉醒周期。

解剖基础脑干网状激活系统正常意识基本条件大脑皮层功能

解剖基础上行网状结构起始于桥脑上段被盖部，经中脑，进入丘脑（扳内核、中央中核等），最后弥散投射到双侧大脑半球皮质。ARAS

病因颅内局灶性病变幕上：半球病变：ICP增高---脑疝（脑干上段受损。中线病变：三脑室后部、丘脑底、丘脑内侧核群受损。见于颅内血肿（硬膜外、硬膜内、脑内）脑梗死、脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫病等。

病因幕下：脑干病变：直接损害上行网状激活系统。后颅窝病变：占位性病变----ICP增高---脑疝（继发脑干损害）见于脑干梗死、脑干出血、肿瘤、小脑出血、梗死、脓肿、肿瘤。

病因弥漫性病变颅内：广泛性脑水肿---ICP增高；细菌、病毒侵犯脑膜和脑部；脑神经元广泛弥漫性变性、坏死、缺失见于颅内感染（脑炎、脑膜炎）、脑震荡、广泛性脑损伤、SAH、癫痫发作后昏迷、脑变性病等

病因代谢性脑病：脑部以外器官或系统性疾病影响脑代谢。缺氧（呼吸衰竭，各种缺氧性脑病）缺血（循环衰竭，心跳骤停）、低血糖（降糖药过量）辅酶缺乏（硫胺、烟酸、维生素B12）水电解质紊乱内源性中毒（毒血症、肝、肾肺性脑病）

病因外源性中毒（各种镇静剂、催眠剂、麻醉剂、氰化物、水杨酸盐、甲醇、副醛、乙烯二醇、毒鼠强）内分泌疾病（酮症酸中毒、高渗性昏迷、SLE）体温调节障碍（中暑）癌性脑病等。

Clinicfinding判断意识障碍程度根据病人对语言及痛刺激的防卫反应情况判断意识障碍并作出评分（GCS评分）

Clinicfinding病史询问发生过程急缓、经历时间、伴随症状是否首发或某些疾病发展过程中损伤或意外事故有否服或接触毒物如CO等有否癫痫患者、高血压病、心脏、肝、肾、肺病、糖尿病等病史。

Clinicfinding临床检查1.体温感染、中暑、下丘脑或脑干病变损害体温调节中枢或双侧交感神经使体温升高；休克、低血糖、冻伤或下位脑干广泛损害体温降低。2.脉搏减慢提示ICP增高、传导阻滞、心肌梗死；增快则应警惕心脏疾病。

Clinicfinding3.呼吸注意呼吸频率、幅度、气味等酸中毒、化学或药物中毒（乙醇、有机磷）、糖尿病酮症、尿毒症、肝昏迷等。呼吸型式改变提示病变水平潮式呼吸---中枢神经源性过度呼吸---喘式呼吸---共济失调性呼吸

Clinicfinding4.血压颅内出血（脑出血）、高血压脑病、颅内压增高可使血压增高；休克则是系统疾病所致，特别是心肌梗死。5.皮肤粘膜特别注意紫绀，提示缺氧，呼吸道不通畅，或缺氧性脑病；CO中毒则为樱桃红色。

Clinicfinding6.头颅主要注意有无畸形或外伤，特别颅底骨折。7.脑膜刺激征SAH、脑膜炎（感染和癌症）、后颅窝病变及脑疝均可有颈强直，多无Kernig征。

Clinicfinding8.瞳孔皮质缺氧，阿托品、乙醇等中毒瞳孔扩大；天幕疝双侧瞳孔不等大、枕大孔疝双瞳扩大，光反射消失；桥脑被盖部病变双侧瞳孔小如针尖，延髓一侧病变及颅外段交感神经麻痹产生同侧Horner征。

Clinicfinding9.眼底眼底水肿：发病后24h内多为颅内出血；较长时间多为颅内占位性病变。广泛渗出、出血则有糖尿病、尿毒症、高血压脑病可能。玻璃体膜下出血是SAH特征性症状

Clinicfinding10.眼球运动主要判断脑干功能凝视麻痹：可能存在大脑或脑干侧视中枢病变。有自发或诱发眼球运动（玩偶眼或冰水试验）提示脑干功能尚好，否则提示脑干功能障碍。。

11.体位与运动功能去大脑强直