急性心肌梗死护理个案.pdfVIP

一般情况

床号：9+22姓名：张教浩年龄：84岁性别：女

入院日期：2012年5月23日

入院诊断：①冠心病，急性心肌梗死（下壁+前侧壁+正后壁），急性左心功能不全②右下肺

炎③高血压3级，极高危④甲状腺结节术后，甲减史⑤焦虑症

简要病史：入院前2日出现反复咳嗽、咳痰，且痰不易咳出，无发热，伴有轻度气急但能够

平卧，入院前日晚上23时，突发胸闷、气促、端坐呼吸，前来急诊就医，当时面色紫绀，

Bp：160/100mmHg，SpO2:68%,两肺闻及湿罗音，立即给予面罩吸氧，并静脉应用呼吸兴奋剂

和甲强龙、速尿，并且予以硝酸甘油点滴，心电图提示：V1、V2呈QS型、V3呈rS、Ⅱ、

Ⅲ、AVF导联ST段弓背抬高0.1mV、V4-9ST段弓背抬高0.2～0.5mV。血象检查示：肌钙蛋

白：0.29ng／ml，肌酸激酶：356U/L，肌酸激酶同工酶：104U／L，白细胞：10.6*109/L，

PCO2：8.28Kpa，PO2：15.45Kpa，BEB：-8.6，SO2:95.7%。胸片报告示：右下肺炎症。以“急

性下壁+前侧壁+正后壁心肌梗死、高血压病Ⅲ级”收治入住心内科重症监护病房，入科后测

量体温37.8℃，HR：105次／min，BP：178／90mmHg。入院之初患者情绪烦躁，既往有焦虑

症，极力否认病情严重，拒不遵从医护工作者安排，其体现为患者角色缺失。经对患者加强

心理健康疏导、心脏病常规护理、BIPAP无创呼吸机应用及配合强化抗凝、抗栓、降脂、抗

心衰、营养心肌、抗感染、化痰、降压及抗焦虑药物治疗。患者目前状况稳定，各项检查指

标恢复正常值，心理状况良好。

诊疗计划

2012-05-23遵医嘱予以一级护理，低脂流质软食，监测生命体征，绝对卧床休息，记24小

时尿量，BIPAP呼吸机应用

2012-05-24遵医嘱予以留置导尿

2012-06-03遵医嘱停止留置导尿，予以BIPAP呼吸机与氧气交替使用

2012-06-16遵医嘱予以二级护理，低脂半流质

2012-07-02遵医嘱予以氧气吸入，低脂普食

目前治疗

静脉：兰苏、疏血通、里尔统

口服：波立维、拜阿司匹林、优甲乐、异乐定、速尿、倍他乐克、络活喜、安体舒通、安博

维、健朗晨、加斯清、万爽力、吉诺通、奇信、敏使朗、葡立、顺尔宁、阿普唑仑、可定

主要辅助检查：24小时动态心电图：单个房性早搏34次，部分偶伴室内差异性传导；房性

早搏伴未下传1次，其后跟随交界性逸搏

脑血管多普勒（CDS）：1.两侧大脑前动脉、颈内动脉血流速减慢2.右侧大

脑中动脉轻度痉挛

颈动脉椎动脉下肢动脉下肢静脉超声多普勒：1.左侧颈动脉壶腹部内膜增厚

伴多发硬化斑块形成2.两侧下肢动脉内膜增厚伴多发硬化斑块形成3.两侧腘静脉功能不全

心超：1.左房扩大2.室间隔增厚3.二尖瓣反流（轻度）4.主动脉瓣钙化

血液检查：白蛋白：33g/L血红蛋白：99g/L

生活习惯：饮食：低脂普食睡眠：8小时/日

心理状态：焦虑症

对疾病的认识：有一定认识

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心肌梗死的定义心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而

发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加

快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。

心梗分期按临床过程和心电图的表现，本病可分为急性、亚急性和慢性三期，但临床症状

主要出现在急性期中，部分病人还有一些先兆表现。

心梗诱因

（1）工作过累、重体力劳动等。

（2）精神紧张、情绪激动时。

（3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质

（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。

（5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。

心梗临床表现

1.疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能

缓解，有濒死之感。

2.全身症状主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质

吸收所