医院感染6项核心规章制度.pdf

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一、医院感染管理组织建设及责任制度

一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：

一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。

二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责

1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，

并负责组织实施。

2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，

采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓

延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染

管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊

治患者。

4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明

确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药

理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师

报告。

5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。

6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。

7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。

三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。

2、按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。

3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应

及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。

4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染

病，按传染病防治法的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。

5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。

6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。

7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。

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二、医院感染培训制度

1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强自身业务学习，不断

更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。

2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，

系统掌握有关基础理论和基本措施。

3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级管理和医务、工勤人员

进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生

进行医院感染管理相关知识的岗前教育。

4、每季度编印一期《医院感染监控简讯》，传达上级反映示和有关会议内容，通报监测

情况，传递管理信息，交流工作经验，举办知识讲座。

三、医院感染病例监测制度

1、病区经治医师应及时、完整地填写《医院感染调查表》。

2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查结果，进行前瞻性全面综合

性监测的指导，及时发现危险因素、特殊感染或流行趋势，并采取防范措施。

3、每年开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应低于20%。

4、模索目标性监测方法，将有关资料进行汇总、分析和反馈，对其效果进行评价，提

出改进措施。

四、医院感染病例的报告与控制制度

(一)医院感染散发病例的报告与控制

1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告，

并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理科。

2、医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，

采取有效控制措施。

3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

(二)医院感染流行、暴发的报告

1、出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分

管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科接到报告后应立即到达现场进行调查处理，

采取有效措施，控制医院感染的暴发。

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2、经调查证实