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一、基本情况
企业名称
住所
类型
安全管理机构
法定代表人电话传真
电话传真
联系人
手机电子信箱
本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级小微企业□无
如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
姓名所在部门及职务职称/电话备注
企业
组长
安全
生产
标准
化工
作组成员
主要
成员
自评总结
1.企业概况。
2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。
3.企业安全生产标准化工作取得成效。
4.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。
5.企业主要负责人承诺书（申请定级的企业提交）。
1
二、评审申请表
1.企业是否同意遵守评审要求并能提供评审所必需的真实信息,?
□是□否
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
安全生产许可证复印件(不实施安全生产行政许可的行业不需提供)
自评扣分项目汇总表（需对应相应的评定标准）
企业主要负责人承诺书（内容应当符合定级办法第八条要求）
3.企业自评得分：
4.企业自评结论：
法定代表人(签名)：（申请企业盖章）
年月日
5.上级主管单位意见：
负责人签名：()（主管单位盖章）
年月日
6.各级应急管理部门意见：
负责人签名：()（应急管理部门盖章）
年月日
2
自评报告填写说明
1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。
2.所属行业：主要包括非煤矿山、化工（含石油化工）、医
药、危险化学品、烟花爆竹、石油开采、冶金、有色、建材、
机械、轻工、纺织、烟草、商贸等。
3.专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、
轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的
水泥专业等。
4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含
职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特
点等。
5.企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财产
损失等，申请一级企业定级还需提供损失工作日、千人死亡率、
千人重伤率、伤害频率、伤害严重率等数据。
6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另
附表。
7.企业主要负责人承诺书内容应当符合定级办法第八条要
求。
3
附件2
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