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急诊病历大全

急诊病历范文大全篇一：急诊病历书写制度

邛崃同济医院急诊病历书写制度

一、急诊病历书写要求

1、急诊病历书写简明扼要，重点突出、准时、精确、字迹

清楚，不得涂改；急诊病历内容包括急诊病历首页〔急诊手册封

面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等〕。

2、急诊病历首页按要求各项目填写清楚、完好、不得空白，

年龄不能写“成〞。急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、

出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏

史等项目。

1、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现

病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果。

诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容，应当

包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和帮助检查结

果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊

时间应当具体到分钟。

2、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成。

3、抢救危重患者，应当书写抢救记录。对收入急诊观看室

的，应当书写留观期间的观看记录

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二、休格检查部位既要全面认真，又要重点突出，并准时记

录。大致包括：

1、要有全身一般状况及生命体征的记录。

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。

3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项，反射等

记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不

能以“正常〞代

替。

5、中毒病人要写明服毒时间，毒物名称及剂量，来院时间

以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间，部位、性质、有无包块及

腹膜刺激症等状况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。

三、急诊病历一律按24小时制记录，每次医嘱，治疗以及

病程记录均要注明时间。四、留院观看病人如病情稳定，交接

班时病程记录至少各记一次，病情改变随时记录。五、留院观

看病人出院时必需在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉

博、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待留意事项。

六、因抢救当时来不及记录者，必需仔细追记。并在4小时

内完成。

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七、死亡病历不得给家属及单位，由医院统一保管。八、

实习医师书写病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，

方可有效。签字要清楚，并签署全名。

急诊病历范文大全篇二：急诊科模板

姓名：兰冬

性别：男

年龄：40岁

婚姻：已婚

民族：汉族

工作单位：

职业：农民

住址：XXXX彦淖尔市磴口县

药物过敏史：

病史陈述者：本人及家属

可靠程度：可靠

〔二〕门〔急〕诊初诊病历示例

20XX—0309,09：20内科

主诉：

现病史：

既往史：

体格检查

帮助检查结果：

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初步诊断：

诊疗意见：

医师签名：

〔三〕门诊复诊病历示例

20XX—0309,09：20内科

主诉：

现病史：

既往史：

体格检查

帮助检查结果：

初步诊断〔同前〕：

诊疗意见：〔住院治疗〕

〔四〕急诊留观记录

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观看期间的记录，

重点记录观看期间病情改变和诊疗措施，记录简明扼要，并注明