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降低药物不良事件发生率一、小组概况小组名称课题类型现场型课题名称降低药物不良事件发生率组长活动时间与次数历年课题发表情况发表时间课题名称荣誉级别小组成员情况姓名职务小组分工姓名职务小组分工进度1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月选定课题现状调查目标设定原因分析要因确认制定对策对策实施效果检查回顾总结小组活动时间进度表本院现状药物不良事件发生率达到1.29%选题背景药物不良事件发生率是评价军队医疗机构医疗质量优劣的重要指标，一般控制在0.6%以下选定课题降低药物不良事件发生率存在问题二、选题理由

三、现状调查项目住院患者人次药物不良事件人次药物不良事件发生率数量4031521.29%2008.01-06住院患者发生药物不良事件情况序号发生药物不良事件原因发生人次百分比1联合用药不当4892.31%2发药错误11.92%3病人血管渗漏35.77%合计——52100%药物不良事件原因调查表药物不良事件原因分布图四、设定目标值1.目标值设定依据小组成员对全军同等级的23家医院进行了调查统计，发现军队其他同等级医院的药物不良事件发生率均控制在0.6%以下。小组成员决定把小组的本次活动目标值确定为0.5%，即将住院患者用药导致的药物不良事件发生率由日均诊疗人次的1.29%降低到0.5%以下。2.确定目标值将药物不良事件发生率由1.29%降到0.5%五、原因分析采用头脑风暴法和特尔斐法对导致联合用药不当的多个因素筛选论证用药过程护士观察不及时未视情调整用药剂量医生不掌握患者病情变化患者出现药品不良反应未及时处置药物治疗重叠单药剂量偏大医嘱执行制度不到位缺乏在线实时检索药品信息数据库医生对新药适应证及用法不清楚医生护士缺乏药化知识发生配伍禁忌医生下达医嘱及护士配药前忘记查询配伍禁忌表联合用药不当六、要因确认采取现场调查、验证和比较分析等方法，逐个确认引起联合用药不当的末端因素要因确认一缺乏在线实时检索药品信息数据库确认方法现场调查确认质量控制科主任韩晨光于2009年2月对医院内所有住院病区（共计32个）的医生工作站进行检查，联网计算机系统内无药品信息数据库，随机检查120名医生，在下达药疗医嘱过程中不能在线实时检索药品的适应证、禁忌证、药理作用等关键信息，多数医生凭临床经验开药，导致联合用药不合理，药物不良事件增加。结论要因确认人确认时间要因确认表1要因确认二医嘱执行制度不到位确认方法现场调查确认药剂科药剂师陈媛媛现场抽查了27个住院病区、80名护士的医嘱执行情况，有78名护士能够做到严格执行医嘱，巡视患者及时，若患者出现药品不良反应，护士能够在第一时间通知医生并给予及时处置，医嘱执行制度落实合格率达到97.5%。结论非要因确认人确认时间要因确认表2要因确认三医生不掌握患者病情变化确认方法现场调查确认质量控制科助理员雷声现场抽查了32个病区、128名主治以下职称医生对所负责住院患者的病情掌握情况，有124名医生能够全面、流利地回答患者当时的病情变化情况，回答合格率达到96.88%。结论非要因确认人确认时间要因确认表3要因确认四医生下达医嘱及护士配药前忘记查询配伍禁忌表确认方法现场调查确认质量控制科助理员孟祥涛现场抽查了32个病区、64名主治以下职称医生下达医嘱前以及96名护士配置输液药物前是否查询配伍禁忌表，分别有59名医生、95名护士能够做到常规查询配伍禁忌表，查询率分别达到92.19%、98.96%。结论非要因确认人确认时间要因确认表4七、制定对策要因对策目标措施地点人员时间缺乏在线实时检索药品信息数据库建立无线临床信息系统，嵌入药品目录、用药安全监测系统及病案质量监控系统。医生下达药疗医嘱前，做到实时检索药品信息数据库，使联合用药的合格率达到100%。信息科在医院信息系统内安装无线临床信息系统，包括腕带、无线医生工作站和无线护士工作站三部分，嵌入药品目录、用药安全监测系统及病案质量监控系统。信息科机房医生通过无线医生工作站在患者床前查看患者所有病历资料、实验室及特殊检查结果、各种医嘱执行情况，根据患者病情变化情况即时调整药疗医嘱，并通过用药安全监测系统检查联合用药是否存在禁忌或配伍问题。病房护士通过无线护士工作站在患者床前采用腕带扫描方式