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海船船员职业健康体检机构信息表
单位中文
名称
单位英文
名称
法定代表人
联系电话
单位经营
性质
组织机构代码
医院评定
等级
批准文号
批准机关
单位中文
地址
单位英文
地址
联系人
联系电话及传真
单位电子
邮箱
《医疗机构执业许可证》
签发机关:
签发日期:
有效期截止日期:
诊疗科目:
自有主检医师
序号
姓名
身份证号
专业
专业技术职务
注册执业地点
开展海船船员职业健康状况鉴定的主要仪器、设备
序号
仪器设备名称
主要功能
所有权
运行状态
配备的技术
资料
公章
印模
声明:
本机构对以上信息的真实性、有效性负责,如有不符,愿承担相应的法律责任。
本机构承诺:如上述信息发生变化,将及时报告变更相关信息;因空白健康证明管理不善或者未按照《海船船员健康证明管理办法》、《船员健康检查要求》等相关规定和标准开展海船船员职业健康状况鉴定,发放《海船船员健康证明》,造成船员和第三方损失的,承担由此产生的法律责任。
机构法人代表签名:
(公章)
填报日期:年月日
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