心律失常诊疗规范.doc

心律失常

心律失常的诊断

?心律失常的诊断主要依据心电图表现，但病史和体征对诊断亦有重要价值。有些复杂心律失常还要采用电生理检查等技术手段来明确诊断。

(一)病史和体征

心律失常的诊断大多数依靠发作时的心电图即可明确，但了解病人的现病史和既往史不容忽视。这些病史包括次首发作的时间、以往的发作的频度、每次发作的持续时间、伴随的症状、治疗情况(用过何种药物、药物治疗反应)等。同时要了解病人合并哪些疾病，对于那些有遗传倾向的心律失常患者，还要了解其家族成员发病情况，这对决策是否采用ICD治疗有很大意义。

应详细寻问发作时的心率、节律、发作起止与持续时间。了解发作时有无低血压、昏厥、抽搐、心绞痛、心力衰竭等表现，如有上述情况存在，则提示患者为严重心律失常发作。

心律失常时体格检查的重点是心脏听诊，以了解病人心率的快慢、节律是否规整，可初步判断病人是缓慢性还是快速性心律失常。听诊要同时听诊双肺，若双肺底闻及水泡音，则提示病人已存在心功能不全。

(二)心电图

心电图是诊断心律失常最常用的常规检查方法。临床上采用常规心电图和动态心电图检查，为了分析心律失常的性质或类型，应首先做常规12导联心电图，于必要时加做做长Ⅱ导联心电图记录或其它易于辩认和分析的导联。

(三)电生理检查

电生理检查是诊断心律失常的重要方法，目前临床上常需用电生理检查的心律失常有病窦综合征、房室与室内传导阻滞、心动过速及不明原因晕厥。

(四)24小时心电图即动态心电图(HolterECGmonitoring)

用以了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常的性质和是否伴有心肌缺血，评价抗心律失常或抗心肌缺血药物的疗效、各种类型起搏器或心脏复律除颤仪(ICD)的功能与疗效。

(五)运动试验

了解病人运动时出现胸痛或心悸的原因，但运动试验诊断心律失常的敏感性不及动态心电图。

(六)食道心电图

心律失常的治疗原则

心律失常的治疗方法包括：药物治疗、刺激迷走神经、电复律、人工心脏起搏、射频消融、自动复律除颤装制(DIC)等。

??无器质性心脏病、心功能良好基础上发生的快速性心律失常、血流动力学耐受性好的病人，迭择药物的余地大，药物耐受性好，不易出现药物的致心律失常作用，对Ⅰ抗心律失常药物（包括ⅠC类抗心律失常药物）有良好的治疗反应。

??器质性心脏病、在心功能不全基础上发生的快速性心律失常、血流动力学耐受性差、尤其是舒张功能差的病人，心动过速发作时血流动力学迅速恶化，这类病人常因伴有心肌损害和心电不稳定性致使心肌除极和复极非均质化，心动过速发作时猝死的发生率较高，治疗时选择药物的余地小，药物耐受性差，药物的促心律失常发生率高。这类病人不易宜宜选用Ⅰ类(尤其是Ⅰc类)抗心律失常药物治疗.胺碘酮为首选药物。

??室性心动过速和心室颤动是猝死的主要原因,已知易产生室性心律失常的疾病有心肌梗死、QT间期延长综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速、Brugada综合征、扩张型心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂以及QT间期延长综合征等。对这些病人的治疗方法是植入ICD,无条件植入者应迭用胺碘酮或β-受体阻断剂治疗。

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室上性心律失常的治?

??1.窦性心动过速?首选β受体阻滞剂，亦可选用维拉帕米或地尔硫卓。

??2.窦性心动过缓?因心率过慢，出现心脑血管供血不足的症状，可选用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物对症处理。静脉点滴氨茶碱0.25g+烟酰胺0.4～1.4g(由低剂量开始)/日，连用2周，对提高窦性心律有一定疗效。对于窦性心动过缓的频率低于40次/min以下，并伴有黑朦、晕厥者，应考虑心脏起搏治疗。

??3.病态窦房结综合征?主要是针对病因治疗。对症治疗主要是提高心率，可应用阿托品、麻黄素、舒喘灵、异丙肾上腺素、硝苯地平和消心痛、烟酰胺、氨茶碱、心先安等。药物治疗无效、且症状明显者可考虑安装人工心脏起搏。有以下症状之一者应考虑安装按需型人工起搏器：①明确昏厥、眩晕等脑症状；②不断发作的心绞痛；③明显的心排血量减低症状，如充血性心力衰竭，包括反复发作的肺水肿，易疲劳等。起搏方式以DDD型较好,VVI起搏方式可引起起搏器综合征。

???4.房性期前收缩?应以治疗原发病为主，不主张长期使用抗心律失常药物。如使用药物为则可选用β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。

???5.房性心动过速?可选用西地兰、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫?。冠心病者还可选用索他洛尔。自律性房性心动过速可选用射频消融治疗。

???6.房室结折返性心动过速?可选用维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或ATP静注，亦可选用西地兰、地尔硫卓或胺碘酮静脉注射。发作终止后可口服普罗帕酮、莫雷西嗪、必要时给以阿替洛尔或美托洛尔。药物治疗效果不佳者可选用射频消融治疗

???7.加速性