主动脉夹层诊疗规范.docx

主动脉夹层

【适应证】

StanfordA型主动脉夹层需急诊外科手术治疗

【禁忌证】

严重器官功能障碍无法承受手术的患者。

【术前准备】

1.控制血压。急性主动脉夹层一般以静脉持续输入硝普钠为主，同时配合应用β受体阻滞药或钙离子拮抗药。慢性主动脉夹层采用口服降压药及其他门服药物。血压维持在收缩压120mmHg为宜，发病前血压较高者要注意患者神志、尿量等，以防止血压下降后造成重要脏器供血不全。

2.对症治疗。镇静、止痛、镇咳，控制左心衰等。

3.一般支持治疗。卧床，保持大便通畅，纠正水电解质失衡及调整营养。

4.在药物治疗过程中对患者进行持续监护，包括神志、四肢动脉压和脉搏、中心静脉压、尿量、心电图及胸、腹部体征等。

5.包括复查异常的化验指标或补齐化验项目。

6.并发症或手术危险因素（包括糖尿病、冠心病、心功能不全、大动脉炎活动期等）。

7.选择安静环境，令患者卧床休息，避免情绪激动，保持大小便通畅。

8.家属签字，解释病情及手术必要性。

9.必要口寸准备血小板，准备血管和瓣膜代用品。如为吸烟者，术前3周必须戒除。

10.术前2d停用口服抗凝药，选用短效的静脉用药。

11.术前合并感染患者宜选择敏感抗菌药物控制感染。

12.术前营养不良、贫血、低蛋白血症应给予支持疗法。

【手术治疗】

全麻深低温停循环、选择性脑灌注下行孙氏手术，并依据夹层累及情况行主动脉瓣、升主动脉手术治疗。

【术后处理】

术后一般监测及处理与心脏直视手术相同，但应着重注意：

1.四肢动脉和外周脉搏的变化术后血压过高十分危险，可引起吻合口破裂、缝线针孔撕裂出血、主动脉夹层继续剥离、破裂等。除应充分镇静外，可给予血管扩张药，如硝普钠、尼卡地平等，静脉持续输入。另外，四肢动脉和外周脉搏的变化可反映手术效果，是否有主动脉夹层继续剥离以及动脉吻合口是否通畅。

2.尿量与肾功能化验指标由于主动脉夹层累及肾动脉，全身停循环、体外循环及手术过程中血压波动对肾的影响，肾功能可有不同程度的损害。因此，术后要密切注意尿量的变化及肾功能化验指标，并及时纠正低血容量，维持合适的动脉压及胶体渗透压，适当给予利尿药等。

3.神经系统功能的观察通过对瞳孔、术后清醒时间和程度、定向力、四肢活动和生理、病理反射等观察，及时判断是否存在中枢神经系统损伤，损伤的程度，并尽快予以处理，如脱水药、神经营养药物等。

4.对于同期施行主动秣瓣成形术的患者要注意观察脉压差的变化，心脏杂音的出现或变化,判断主动脉瓣成形术的效果，必要时可做床旁超声心动图确诊。主动脉瓣反流严重者需再次手术治疗。

5.凝血机制的监测及抗凝治疗单纯行主动脉人造血管替换者，不需抗凝治疗。使用带机械瓣人造血管组件者，凝血指标的检查及抗凝药的应用与心脏瓣膜替换术相同。使用直径左右小口径人造血管者术后抗凝3个月，凝血酶原活动度维持在50%左右。

注意事项

预防和积极处理术后并发症是手术成败的关键。主动脉夹层术后常见的并发症主要为：

1.出血大出血是主动脉外科常见而且最危险的并发症，在早年也是手术死亡的最主要原因，因此，出血的防治是主动脉手术，特别是主动脉夹层手术成功的关键，应注意以下几点：选择适宜的体外循环方法及脑保护方法，以便有良好的术野及充分的操作时间；手术操作轻柔精确，吻合口平顺，对位准确，避免夹层动脉壁撕裂、扭曲造成出血；出血时不应依赖人造止血材料填塞止血，因为动脉出血填塞效果不佳,且易感染或在局部形成假性动脉瘤。近端吻合口出血时,可用残余瘤壁包裹并与右心房分流，止血效果满意。出血量较小时，分流逐渐闭合.不致影响循环状态。

2.神经系统并发症包括昏迷、苏醒延迟、定向力障碍、抽搐、偏瘫、双下肢肌力障碍等。发生上述情况与以下因素有关:

(1)术前原因：夹层累及头臂血管，高龄患者伴有颈动脉或脑血管病变。

(2)术中因素：气栓、血桎和动脉硬化斑块脱落引起栓塞，神经系统保护措施不当，术中灌注压过低或过高。

(3)术后原因：术后血压因各种原因过低或过高，头臂血管吻合口狭窄或血栓形成，夹层术后剥离累及头臂血管或加重头臂血管病变。在诸多因素中，神经系统保护措施不当和气栓造成神经系统并发症者最为常见。高龄和血压不稳是重要的危险因素。因此，选择适当的神经系统保护措施十分重要，如条件允许,尽量采用选择性脑灌注技术。术中注意排气和清除血栓，远端吻合时采用开放吻合技术，防止阻断段以远血栓或斑块脱落。围手术期注意控制血压，避免较大范围波动。胸主动脉人造血管替换时要注意重建肋间动脉供血。神经系统并发症目前无特效治疗，主要为脱水，提高胶体渗透压，维持血压平稳，应用神经细胞营养药物。如果患者情况允许，可行高压氧治疗。

3.急性肾功能衰竭主要原因为：围手术期血压过低造成肾供血障碍；术中肾缺血时间过长；体外循环时间过松、血红蛋白尿对肾的影响以及术前长期高血压，夹层