重症肌无力(28)【49页】.pptxVIP

重症肌无力;病例资料;病例资料;辅助检查;辅助检查;诊断;诊断分析;诊断分析;治疗;一、概念;重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆碱受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是T细胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptor,AChR)抗体介导的。临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆碱酯酶药物后可以缓解，也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。;二、流行病学资料;MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。发病高峰，女为20～30岁，男为50～70岁。25％病人于21岁前起病。其罹病率为2/10万～10/10万。;三、发病机理;发病机理;（一）AChRAb起重要作用

85％MG病人血中有AChRAb，其Ab滴度与临床病情相关；新生儿MG出生时血AChRAb高，病情重，几天后Ab滴度下降，病情减轻；MG病人血浆交换后，其病情随AChRAb滴度下降而好转，若把其血浆，或由其血浆提取的IgG或AChRAb输回，则其病情复恶化；用由电鳗提取所得AChR主动免疫家兔实验性变态反应性EAMG，其血AChRAb也高；若把由MG病人或EAMG动物血中提取的AChRAb，输入实验动物，则可致MG的被动转移。这些提示：AChRAb可致MG且与病情相关。

在MG病人，尤其是被动转移EAMG动物NMJ处突触后膜上，用免疫病理学方法，可检出AChRAb。这些提示AChRAb是通过NMJ处突触后膜上AChR而致MG。;AChRAb的作用机理

与AChR和Ach结合部位相结合，竞争性地直接抑制Ach的结合；

与AChR上非Ach结合部位结合，通过空间妨碍作用，间接抑制Ach的结合；

通过Ab介导的细胞毒作用，而破坏AChR。

也有可能抗AChR周围突触后膜的Ab，通过激活补体，破坏该部突触后膜，结果AChR脱落。;（二）细胞免疫参与;（三）补体参与;（四）自身免疫性疾病

（autoinmmunedisease,AID）;（五）自身免疫的起动;四、临床表现;1、骨骼肌病态疲劳：易波动，晨轻暮重，连续收缩加重，休息后缓解，受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释，分布可不对称、程度可不同。

2、全身骨骼肌均可受累，颅神经较脊神经更易受累，多见于眼外肌麻痹，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累，以近端肌为重，感觉及腱反射正常。累及呼吸肌出现咳嗽无力、呼吸困难，???重症肌无力危象，为致死主因，心肌偶可受累。

3、胆碱酯酶抑制剂有效。

4、起病隐袭，波动，缓解复发交替，晚期难恢复，少数可自然缓解。;五、临床分型;Osserman分型;七、实验室检查;相关血清抗体检测

胸腺影像学发现胸腺瘤及胸腺增生

疲劳试验及抗胆碱酯酶药物试验

重复神经电刺激、单纤维肌电图

其他检查;六、诊断;（一）病史及临床表现。

（二）疲劳Jolly试验受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。

（三）ACHR-Ab检测特异性达99％，敏感性达88％。但正常者不能排除。

（四）抗胆碱酯酶药物试验阳性：新斯的明/腾喜龙（阿托品对抗）。

（五）纵隔的放射学检查胸腺CT或MRI发现胸腺瘤及胸腺增生。

（六）重复神经电刺激停用抗胆碱酯酶药17小时后，低频3或5Hz和高频（10Hz以上）衰减试验阳性，约80％的患者出现低频刺激阳性，与病情轻重相关。;七、鉴别诊断;与癌性肌无力鉴别;与其它疾病鉴别;八、危象及鉴别;定义;肌无力危象myastheniccrisis：由于胆碱能不足引发的危象

胆碱能危象cholinergiccrisis：由于胆碱能过剩引发的危象

反拗性危象brittlecrisis：由于抗胆碱药失敏引发的危象;;九、治疗;（一）胆碱酯酶抑制剂;（二）免疫抑制剂;（三）静脉注射丙种球蛋白;（四）血浆置换;（五）胸腺摘除治疗;（六）胸腺放射治疗;十、危象的处理;呼吸肌功能受累导致严重呼吸困难状态，危及生命者，应积极行人工辅助呼吸，包括正压呼吸、气管插管或气管切开，监测动脉血气分析中血氧饱和度和二氧化碳分压，并进一步判断MG危象的类型。;肌无力危象：酌情增加胆碱酯酶抑制剂剂量，直到安全剂量范围内肌无力症状改善满意为止

胆碱能危象：酌情阿托品拮抗；如未获得满意疗效考虑激素冲击；部分患者可同时用血浆交换或大剂量丙种球蛋白冲击，应尽快减少或者停用胆碱酯酶抑制剂，一般5-7天后再用，从小剂量逐渐加量；同时给予激素冲击、血浆交换或静脉注射免疫球蛋白

反拗危象：对抗胆碱酯酶无反应，可停用，后再调整;