肝癌诊疗规范.docx

肝癌

肝癌各种治疗的适应症及禁忌症

1.1肝癌的外科治疗

1.1.1肝切除术的必要条件：

肝功能Child-PughA级、ICG-R15＜30%；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化病人）。

1.1.2肝癌切除的适应证：

（1）CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa期。

（2）CNLCⅡb期：肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶，肿瘤数目＞3个。

（3）CNLCⅢa期：①合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，门静脉分支癌栓（程氏分型I/II型）②合并胆管癌栓但肝内病灶亦可以切除者。③部分肝静脉受侵犯但肝内病灶可以切除者。

（4）CNLCⅢb期：切除肿瘤的同时行肝门淋巴结清扫或术后外放射治疗。周围脏器受侵犯可以一并切除者，也可以考虑手术切除。

1.1.3肝癌切除的禁忌症：

（1）存在严重心、肺、肾等重要脏器疾病无法耐受手术。

（2）肝功能Child-PughC级，或B级，经短期护肝治疗后无法达到A级。

（3）重度门脉高压症。

（4）残余肝脏内存在不可切除肿瘤，或残余肝脏体积不足。

（5）肝外远处转移。

1.2经动脉化疗栓塞术（TACE）

1.2.1TACE的适应证：

（1）有手术切除或消融治疗适应证，但由于高龄、肝功能储备不足、肿瘤高危部位等非手术原因，不能或不愿接受上述治疗方法的CNLCⅠa、Ⅰb和Ⅱa期肝癌患者；

（2）CNLCⅡb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌患者，肝功能Child-PughA/B级，ECOGPS评分0～2；

（3）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架植入可以恢复门静脉血流的肝癌患者；

（4）肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血的肝癌患者；

（5）具有高危复发因素（包括肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后AFP等肿瘤标志物未降至正常范围等）肝癌患者手术切除后，可以采用辅助性TACE治疗，降低复发率、延长生存时间；

（6）初始不可切除肝癌手术前的TACE治疗，可以实现转化，为手术切除及消融创造机会；

（7）肝移植等待期桥接治疗；

（8）肝癌自发破裂患者。

1.2.2TACE禁忌证：

（1）肝功能严重障碍（肝功能Child-PughC级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹腔积液或肝肾综合征等；

（2）无法纠正的凝血功能障碍；

（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；

（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；

（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存时间＜3个月者；

（6）恶液质或多器官衰竭者；

（7）肿瘤占全肝体积的比例≥70%（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂和颗粒性栓塞剂分次栓塞）；

（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，排除化疗性骨髓抑制）；

（9）肾功能障碍：血肌酐＞2mg/dL或者血肌酐清除率＜30mL/min。

1.3肝癌的消融治疗

1.3.1适应证：

CNLCIa期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级Child-PughA/B级者。

消融的路径有经皮、腹腔镜、开腹。大多数的小肝癌可以经皮穿刺消融。位于肝包膜下的肝癌、特别是突出肝包膜外的肝癌经皮穿刺消融风险较大，影像学引导困难的肝癌或经皮消融高危部位的肝癌（邻近心脏、膈肌、胃肠道、胆囊等），采用经腹腔镜消融、开腹消融或水隔离技术的方法。

1.3.2禁忌证：

①病灶弥漫；②合并肝外血管、胆管癌栓；③肿瘤侵犯空腔脏器；④肝功能分级Child-PughC级；⑤不可纠正的凝血功能障碍；⑥患者处于急性感染状态，尤其是胆系感染；⑦心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭；⑧ECOG体力状态评分＞2级；⑨妊娠期患者。

1.4肝癌的系统全身治疗：

1.4.1适应证：

①CNLCⅢa、Ⅲb期肝癌患者；

②不适合手术切除或TACE治疗的CNLCⅡb期肝癌患者；

③TACE治疗抵抗或TACE治疗失败的肝癌患者。

1.4.2相对禁忌证：

ECOGPS评分＞2分，肝功能Child-Pugh评分＞7分；

中重度骨髓功能障碍；

肝、肾功能明显异常，如氨基转移酶（AST或ALT）＞5倍正常值上限和（或）胆红素显著升高＞2倍正常值上限、血清白蛋白＜28g/L或肌酐清除率（CCr）＜50mL/min；

具有感染、发热、活动性出血或肝性脑病。

二、诊断、鉴别诊断需要完善的检查检验

1.诊断需要完善的检查检验

肝胆胰脾彩超，肝胆脾CT