心力衰竭诊疗规范.docx

心力衰竭

一、诊断标准

1.左心衰竭①症状：早期表现为容易疲乏，运动耐力降低；继之出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，严重者不能平卧，咳嗽、咯痰和咯血性泡沫状痰，最终呈端坐呼吸，即肺水肿表现。②体征：心率增快，心尖部出现舒张期奔马律，相对性二尖瓣关闭不全杂音，两肺底或全肺出现干哕音和(或)湿哕音。③血浆利钠肽升高，心电图、超声心动图或X线胸片示左心房、左心室扩大或心室肥厚、左心室射血分数50％及肺淤血表现。

2.右心衰竭①症状：上腹部饱胀、肝区胀痛、食欲不振、恶心、呕吐、黄疸；少尿、夜尿增

多。②体征：发绀；颈静脉充盈或怒张；肝脏肿大和压痛，肝一颈静脉逆流征阳性；全身出现水肿、胸腔积液和腹水。③辅助检查有右心增大、血浆利钠肽升高等表现。

3、全心衰竭：同时存在左、右心力衰竭的临床表现和辅助检查特点。

二、、临床状况评估：

(一)判断心脏病的性质及程度

1．病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。心衰患者多因下列3种原因：之一就诊：运动耐量降低、液体潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均会有相应症状和体征门。接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。

2．心衰的常规检查：是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面：

(1)二维超声心动图及多普勒超声(I类，C级)：可用于：①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心脏结构及功能各指标。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量(I类，c级)。不推荐常规反复监测。推荐采用改良Simpson法，其测量的左心室容量及LVEF，与造影或尸检结果比较相关性较好。

(2)心电图(I类，C级)：可提供既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内运动不同步。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。

(3)实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁／总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等(I

类，C级)，应列为常规。对某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。

(4)生物学标志物：①血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)]测定(I类，A级)：可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP35．g／L，NT—proBNP125ng／L时不支持慢性心衰诊断，其诊断敏感性和特异性低于急性心衰时。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级)。②心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI，也可以对心衰患者作进一步的危险分层(I类，A级)。⑧

其他生物学标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2(Ⅱa类，B级)及半乳糖凝

集素一3(Ⅱb类，B级)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。

(5)X线胸片(Ⅱa类，c级)：可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。

三、心功能分级

根据美国纽约心脏协会标准：

分级

症状

I

活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸

II

活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸

III

活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显的气促、疲乏或心悸

IV

休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为IVa级，不能下床并需静脉给药支持者为IVb级

阶段分法：

根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(c)和难治性终末期心衰(D)4个阶段(见下表)

阶段

定义

患病人群

A（前心衰阶段）

患者为心衰高危人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和（或）体征

高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等

B（前临床心衰阶段)

患者从无心衰症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏疾病

左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史的患者等

C（临床心衰阶段）

患者已有基础的结构性心脏疾病，以往或日前有心衰症状和（或）体征

有结构性心脏疾病伴气短、乏力、运动耐量下降者