普胸外科手术麻醉.ppt

***********普胸外科手术麻醉

-胸外科医生的视角-Aug,2010为谁上麻醉？为稻粱谋？为外科医生？为麻醉学？为病人！Aug,2010麻醉前知难而退知难而进知难而退Aug,2010麻醉前-心肺功能及手术风险评估非心脏胸部手术心血管风险评估：ASC/AHA围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）低危因素高龄心电图异常（左室肥大、左束支传导阻滞、ST－T改变）功能状况减退（如不能负重登楼）非窦性心律（如房颤）中风史（6个月以上）未能控制的高血压Aug,2010麻醉前-心肺功能及手术风险评估非心脏胸部手术心血管风险评估：ASC/AHA围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）低危因素对策十分常见并非围术期心脏并发症的独立预测因素只要具备日常活动能力即可较好地耐受手术无需特殊的术前检查Aug,2010麻醉前-心肺功能及手术风险评估非心脏胸部手术心血管风险评估：ASC/AHA围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）中危因素轻度心绞痛病史或Q波提示既往心梗史（6个月以上）代偿性或既往充血性心衰糖尿病Aug,2010麻醉前-心肺功能及手术风险评估非心脏胸部手术心血管风险评估：ASC/AHA围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）中危因素对策要求患者活动能力良好无创伤性运动试验（如平板试验）同位素心肌灌注扫描超声心动图（多巴酚丁胺）负荷试验24小时心电监测（Holter）对心脏危险因素评估价值不大Aug,2010麻醉前-心肺功能及手术风险评估非心脏胸部手术心血管风险评估：ASC/AHA围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）高危因素不稳定冠心病症状近期心梗（3个月以内）严重或不稳定性心绞痛充血性心衰失代偿严重心律失常高度房室传导阻滞器质性心脏病所致有症状的室性心律失常心室率未能控制的室上性心律失常Aug,2010麻醉前-心肺功能及手术风险评估非心脏胸部手术心血管风险评估：ASC/AHA围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）高危因素对策仔细权衡手术的风险和益处至今为止尚没有通过冠脉旁路手术（CABG）或冠脉成形术（PTCA）减少开胸手术后心脏并发症的报道良性病变患者或可考虑暂缓手术而先行CABG或PTCA，Aug,2010麻醉前-心肺功能及手术风险评估胸部手术呼吸功能评估：预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症项目低风险域值FEV1%60%DLCO%60%预计术后FEV1800ml预计术后FEV1%40%预计术后DLCO%40%%运动试验中最大氧耗15ml/kg/minAug,2010麻醉前-心肺功能及手术风险评估胸部手术呼吸功能评估：预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症1.Juhl公式：预测术后肺功能＝术前肺功能*(1-[S*5.26]/100)S代表切除的支气管肺单位，每个楔形切除的肺组织按1个支气管肺单位计算,左右肺下叶各占5个肺单位,右中叶占2个肺单位,右上叶占3个肺单位,左上叶占4个肺单位2.Markos公式：预测术后肺功能＝术前肺功能*（1-切除肺组织所占的功能比例）（局部肺功能比例由放射性核素肺灌注扫描试验）3.Ali公式：预测术后肺功能＝术前的肺功能（1-A/B.f.k）A为被切除的肺段数，B为术侧总段数，f为术侧肺灌注占总肺灌注的百分比，k为校正系数1.27，此校正系数是为了排除由于手术早期创伤等所致的降低Aug,2010麻醉前-心肺功能及手术风险评估胸部手术呼吸功能评估：预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症48例肺切除病人，均因常规肺功能检查发现中等程度肺功能减退，而加行放射性核素肺灌注扫描试验，按Ali公式计算结果。PPOFEV1c≦0.8L、PPOFEV1%c≦60%、PPODLCOc≦50%三项中：1项都不符合者，术后无一发生心肺并发症（0％）符合1项者，35.7％发生术后心肺并发症符合2项以上者，83.3％发生术后心肺并发症Aug,2010麻醉前镇痛方式术后镇痛术中镇痛术前镇痛Aug,2010麻醉中麻醉深度麻醉医生？外科医生？病人的情况！利己利人Aug,2010麻醉中麻醉深度指标肌松程度神经反射循环参数靶控Aug,