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⾮⾮计计划划拔拔管管原原因因分分析析鱼鱼⾻⾻图图及及改改进进措措施施
.
.
未宣教管道重要性宣教⽅法不正确
责任不强
约束⽤具
不合理
⽆效约束
年龄⼤
家属不固定
疼痛
⿇醉未醒
烦躁，谵妄
⼀、原因分析
病⼈
护⼠
环境
制度材料宣教
责任
约束不到位病情评估不到位医从性差
不舒适
意识障碍不晓得管道重要性
管道
不舒适
固定⼯具不全
质控未到位
护理整改⼒度不⾜培训不到位
⽆约束流程
⽆导管固定流程
环境陌⽣病房光线暗
未及时巡视
导管固定⽋妥
为
什么会发
⽣
⾮
计划
拔
管
？
⼆、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进⾏教育，讲究管道重要性及⾮计划性拔管的危害，从⽽引起患者及家属⾼
度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现⾼危患者，及时采取措施
4.⾼龄患者、对语⾔理解差、记忆⼒差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管⼤多发⽣在夜间，对⾼危患者及时约束可降低拔管的发⽣
5.护⼠加强责任，任何时候对任何患者不能掉以轻，导管⼆次固定作为常规，发现胶布脱落及时跟换
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