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船舶清舱作业安全和防污染确认书
确认内容
确认结果
备注
船(厂)方
作业方
1
是否已办妥相关报告手续
□
□
2
是否已落实作业前、后向分支海事局报告的人员
□
□
3
报告内容与实际是否相符
□
□
4
作业现场是否有训练合格的安全员现场监护
■
□
R
5
是否进行作业前安全教育和建立医疗紧急通道
■
□
R
6
作业舱室是否已达到安全作业要求
■
□
R
7
作业舱室通风是否持续
■
□
R
8
作业舱室含氧量是否合格
■
□
R
9
作业舱室可燃气体含量是否合格
■
□
R
10
作业舱室有毒气体含量是否合格
■
□
R
11
作业现场是否备好救生索、吊带和呼吸器
■
□
R
12
火灾、报乍、人事伤亡紧急事故应急方案是否已制定
■
□
13
作业现场通讯是否正常
■
□
R
14
作业人员是否经培训合格
■
□
R
15
着装、器具是否符合防爆防静电安全要求
■
□
R
16
防污应急器材是否即刻可用
■
□
R
17
计划作业是否符合GBZ2.1的要求
■
□
R
18
火种和易燃物品是否杜绝
□
□
R
19
船舶系泊是否牢靠
□
□
R
20
危险货物及污染物质留存情况书面告知清舱单位
□
□
21
作业部位及要求是否已明确
□
□
R
22
封闭场所进入许可证是否签发
□
□
R
23
无检修和使用雷达、无线电发报机、卫星船站
□
□
R
24
未进行加油、加水作业及装卸危险货物操作
□
□
R
25
开始作业时间:
□
□
26
结束作业时间:
□
□
27
实际作业量:
□
□
注:符合要求的在□内打,不符合要求的在□打×,■为不适用。备注为R的项目应以不超过2小时的时间间隔进行反复检查确认。
已经根据有关规定,对上述项目进行了核查,确信所作出的核查结果准确无误,并承担由此引起的一切法律后果。
船(厂)方代表
:
作业方代表
:
职务
:
职务
:
签章
:
签章
:
日期
:
日期
:
时间
:
时间
:
重复检查记录:
日 期
时 间
船(厂)方确认
作业方确认
日 期
时 间
船(厂)方确认
作业方确认
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