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安全诚信船舶申报表
(本页由申请单位填写)
船名
船籍港
总吨
船舶类型
建造日期
船级社或检验机构
船舶识别号和
IMO编号
最近一次获评安全诚信船舶时间
船舶所有人
船舶管理人
应提交申请材料
1.航运公司所属船舶清单及基本情况; □
2.船舶最近3年或5年的全部船旗国监督和港口国监督检查报告的复印件; □
3.3年内船舶接受安全管理体系审核开具的“不符合规定情况清单”和“船舶审核报告”的复印件; □
4.参评船舶近3年安全管理情况说明; □
5.上一次获评安全诚信船舶证书或证明文件复印件(如有)。 □
最近3年或5年
内船旗国监督检查或港口国监督检查情况(不足部分请另附表)
检查时间
检查地点(×家和港口)
缺陷数量
平均缺陷数
公司承诺:
本公司提交的参评材料真实有效,申请人对申请材料的真实性、合法性、有效性负责。
申请人/公司印章:申请日期:年月日联系电话:
备注:1.无IMO编号的可不必填写;2.最近3年或5年内船旗国监督检查或港口国监督检查情况按照时间倒序排列,先填写最近一次检查记录;3.联系电话填写申请人的手机号码。
安全诚信船舶申报表
(本页由海事管理机构填写)
初评意见(船籍港海事管理机构)
□通过。
□不通过。理由:
年月日
(单位公章或部门印章)
复审意见(省级海事管理机构)
□通过。
□不通过。理由:
年月日
(单位公章)
评选意见(评委会)
□通过。
□不通过。理由:
(评委会专家在相应的□打√并签名,不通过的需写明理由。不通过的由评委会组长复核并签署意见)。
签名:
年月日
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