胰腺癌诊疗规范.docx

胰腺癌诊疗规范

一、手术适应证、禁忌证：

1、手术适应证：（1）年龄80岁，全身状况良好、多学科评估心/肺/肝/肾功能可以耐受手术；（2）临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌；（3）无肝脏转移，无腹水；（4）术中探查肿物局限于胰腺内，未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管；（5）无远处播散和转移。

2、手术禁忌证：合并出血性疾病，严重心脏疾病，呼吸系统疾病，不能耐受麻醉者。

二、诊断、鉴别诊断需要完善的检查检验

肝胆胰脾彩超、胰腺CT平扫+增强、磁共振胰胆管成像(MRCP)、胰腺MR平扫+强化+DWI、超声内镜（必要时）、PET-CT（必要时）。

三、术前评估需完善的检查检验

血尿便常规、肝功能、肾功能、离子3、血脂、心肌酶、凝血七项、术前四项、血型、血尿淀粉酶、肿瘤标记物（AFP、CEA、CA19-9、CA125）、心电图、超声心动图、肺功能、血气分析、双下肢静脉彩超，肺部CT、头颅CT，颈部及颅内血管彩超。

合并糖尿病患者：糖化血红蛋白，日七次监测指尖血糖（三餐前，餐后2小时，晚睡前）。

合并高血压患者：日二次监测血压，24小时动态血压（必要时）。

术前评估：体能状态评估、营养评估、VTE评估、心理评估、疼痛评估、伴发病评估。

四、治疗方案

1、术前减黄：术前减黄的主要目的是缓解胆道梗阻、减轻胆管炎等症状，同时改善肝脏功能，纠正凝血异常，降低手术死亡率。但不推荐术前常规行胆道引流。对症状严重，伴有发热，败血症，化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。减黄可通过经鼻胆管引流或经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）完成。一般于减黄术2周以后，胆红素下降至初始数值一半以下、肝功能恢复、体温血象正常时可施行手术。

2、术前：中度营养不良或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1～2周。备血，留置胃管及尿管，术前6小时禁食，术前2小时饮10%葡萄糖300ml，糖尿病患者饮0.9%氯化钠300ml，术前30分钟预防应用抗生素，交待病情，签署手术知情同意书，穿弹力袜，四级手术MDT。

3、手术方式

（1）肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。

（2）肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切除术。

（3）肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。

（4）微创（腹腔镜、机器人）根治性胰腺癌根治术在手术安全性、淋巴结清扫数目和R0切除率方面与开腹手术相当。

4、手术应遵循如下原则

（1）无瘤原则：包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则和肿瘤供应血管的阻断等。

（2）足够的切除范围：①标准的胰十二指肠切除术：胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的1/3～1/2、胆总管全段和胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段15cm的空肠；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。②标准的远侧胰腺切除术：范围包括胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴清扫，可包括左侧肾筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。③标准的全胰腺切除术：范围包括胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，脾及脾

动静脉，淋巴清扫，可包括胃窦及幽门，可包括肾筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。

（3）安全的切缘：胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘，包括胰腺（胰颈）、胆总管（肝总管）、胃、十二指肠、腹膜后（是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫）、其他的软组织切缘（如胰后）等，其中胰腺的切缘要大于1mm（镜下未见肿瘤残留），为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查。

（4）淋巴结清扫：在标准的淋巴结清扫范围下，应获取15枚以上的淋巴结。新辅助治疗后的患者，获取淋巴结数目可少于15枚。不常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫。标准的胰腺癌根治术应进行的淋巴结清扫范围如下。

①胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围：幽门上及下淋巴结（No.5，6），肝总动脉前方淋巴结（No.8a），肝十二指肠韧带淋巴结（肝总管、胆总管及胆囊淋巴结，No.12b1，12b2，12c），胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（No.13a，13b），肠系膜上动脉右侧淋巴（No.14a,14b），胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（No.17a,17b）。

②胰体尾癌切除术标准的淋巴清扫范围：脾门淋巴结（No.10），脾动脉周围淋巴结（No.11），胰腺下缘淋巴结（No.18），上述淋巴结与标本整块切除。对于病灶位于胰体部者，可清扫腹腔干周围淋巴结（No.9）加部分肠系膜上动脉（No.14）+腹主动脉周围淋巴结（No.16）。

5、肿瘤可能切除者的外科治疗

新辅助治疗先行的治疗模式，新辅助治疗（化疗，或者放化疗，或者诱导化疗后同期放化疗等），评估达到肿瘤降期，再行手术治疗。新辅助治疗后序贯肿瘤切除的患者，联合静脉切