血液净化方式选择.ppt

**早在1955年就有学者报道应用血液净化（HD）技术治疗大剂量阿司匹林中毒成功的案例，自此血液净化治疗中毒引起了中毒，急危重症领域的广泛关注，不断的验证于临床。理论上讲，除外分子量较大，或在血中与蛋白质结合的毒物的毒物，凡可经肾脏滤出的毒物均可经过血液净化疗法除去******血浆吸附模式图第63页,共94页，星期六，2024年，5月血浆吸附的分类分子筛吸附：即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等第64页,共94页，星期六，2024年，5月血浆吸附的分类免疫吸附：即利用高度特异性的抗原－抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白A吸附、胆红素吸附等。第65页,共94页，星期六，2024年，5月适应症与禁忌症适应症：与血浆置换相似禁忌症：对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史，严重活动性出血或DIC，药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者。第66页,共94页，星期六，2024年，5月免疫吸附治疗的优点患者自身的血浆被回输、无需替代液可防止传染性疾病吸附具备选择性或特异性不影响同时进行的药物治疗第67页,共94页，星期六，2024年，5月连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）第68页,共94页，星期六，2024年，5月定义及概述一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的，所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。第69页,共94页，星期六，2024年，5月适应症肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等第70页,共94页，星期六，2024年，5月适应症非肾性疾病MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热第71页,共94页，星期六，2024年，5月禁忌症无绝对禁忌症，但存在以下情况时应慎用：无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血第72页,共94页，星期六，2024年，5月CRRT的优点维持稳定的体重和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低代谢废物的清除量明显增加水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效维持肾灌注量促进肾功能恢复第73页,共94页，星期六，2024年，5月治疗时机单纯性AKI血清肌酐354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上或无尿达12小时重症AKI血清肌酐增至基线水平2～3倍或尿量0.5ml/(kg.h)，时间达12小时第74页,共94页，星期六，2024年，5月治疗时机脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗下列情况应立即给予治疗严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等第75页,共94页，星期六，2024年，5月治疗模式选择SCUF和CVVH：清除过多液体为主CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质CHFD（连续高通量透析）：ARF伴高分解代谢CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症CPFA（血浆滤过吸附）：去除内毒素及炎症介质第76页,共94页，星期六，2024年，5月全身炎症反应综合症（SIRS）SIRS是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生大量炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控。损害因子→SIRS→MODS病因有感染（50%），胰腺炎，创伤，休克。近年来研究SIRS的发病机制，早期发现和有效干预SIRS，通过调控炎症反应阻断其发展，可能是防治MODS的关键。CRRT可以通过体外循环清除炎症介质（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF），改善败血症和SIRS的预后。第77页,共94页，星期六，2024年，5月SIRS的诊断(具备两项以上者)1