ICU的发展与现状.ppt

左向右分流－先心病肺血多，→动力性肺动脉高压，术后血流量↓加重。体循环少→术后左向右分流回到体循环，血压高肺血管床→适应，体循环→适应。右向左分流右向左分流－先心病左心发育差、肺血管床发育差。术后：原来大量向左的血流→右心；肺血管床瞬间适应大量血液，渗出，压力增加。左心由原来承担部分全身血供，变为全部血供，对发育不全的左心需要慢慢适应。PEEPICU的发展与现状ICU的发展和目前的问题ICU经过数年的发展，人们觉得进步不大。多脏器功能不全的死亡率依然增加。“1925年在美国纽约大街的马车的速度是25英里/小时，而今天行驶的汽车的速度依然是25英里/小时，能说社会没有进步吗？”ICU、危重病的现状整体思维状况的提高。社会总财富的增加使得ICU的脏器支持成为可能。各个脏器支持水平的提高，适应症掌握的更加准确（更加积极），效率和效果比以往有更大的提高。各个脏器监护的水平的提高：更加方便快捷的床边的检查。特异性的提高，敏感性的提高。监测的项目增加，正确性提高。ICU治疗理念无为而治ICU、危重病治疗理论的提高ICU的监护治疗理论：即对可能导致严重后果的危险事件，进行全部、实时的监护，及早发现，尽早治疗，争取将其发现在萌芽之中，将损失减低到最小。根据其希望的概率事件、和人力物理财力进行评估。危重病的治疗：积极有效的、尽早的脏器功能支持。整体观念思维、重视内外屏障的保护重视小概率事件的作用。系统、实时的有效信息的采集。循环系统的支持和监护床旁监护：应用的更加积极，开展工作的地方在增加。有创检查：飘浮导管的应用更加普及（CVP、PAWP、BP）；SvO2、CCO、EF。无创血流动力学监测：CCO支持：IABP：应用更加方便，床旁即可完成，同时并发症减少，应用的更早，效果更明显。各种的心脏辅助，临时、长期的应用增加心肺同时支持：部分人工心肺转流，应用于临床。中枢神经系统目前应用于临床的的监测手段没有明显的提高传统的神经系统的系统观察仍然为主治疗：低温、镇静－减低氧耗、甘露醇、高压氧有肯定疗效，激素部分有效、其它方法需要进一步探究。消化系统目前已经成为ICU治疗领域一个新概念：作为“内屏障”即机体最为重要的“内稳态”的一部分，其它还包括电解质、器官功能等。观察项目：仍以传统为主（出血、胀气、肠鸣音、患者自身的感觉），Phi（一种胃粘膜CO2的测定）可拓展到组织水平，仅仅是以其功能的理解，对于屏障的“了解”？越来越多的医生：开始重视并尽早的应用之。积极开发，尽早利用、充分维护其屏障的作用。血液及免疫系统整体ICU领域免疫系统的理论更加趋向于平衡为主，过分强调免疫抑止、和免疫增强的理论逐渐不占主流。血液、免疫系统在ICU，作为系统或器官受到较多的医师的重视，但大部分医生，仍然不如传统意义上的“心、肺、肝、肾”。目前被动支持为主，更早的主动支持的情况应用较少。呼吸系统的支持和监护呼吸监护逐渐进入医生的意识日程，更加方便、快速。呼吸系统的支持更加人性化、病人更舒适，并发症更少，呼吸监护的手段更多，采集更快捷、方便有赖于更多拥有先进计算机的呼吸机出现。人工呼吸支持：ECMO、体外氧合（Novalung)更加先进的手段被应用到临床。肾脏床旁CRRT适应症的扩大单纯的肾脏替代毒素、代谢产物的清除电解质、内环境的维持稳定。炎性介质的清除、应用的更加积极。应用更加安全，膜的相容性更好。效果更明显。Wherearetheygoing?ICU的理念尽量维持患者生物节律：充分休息，止痛，心理治疗。维持好内外屏障：（内源性、外源性）维护好内环境的稳定。良好、积极、有效、尽早的脏器功能支持。整体治疗原则资源的合理配置蝴蝶效应－不出错原则容量－ICU的治疗核心血容量循环血量－－非循环血量有效循环血量－－非有效循环血量容量的判定容量、泵、阻力三者共同动态分析。三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器→最后失代偿时导致重要脏器血供不足）三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿）综合考虑，做到全面、系统、准确的判断容量、阻力、泵容量泵－右心室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：4→15mmHg对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。压力泵－左心左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差容量耐受性差，增加10％容量，舒张末压明显增加后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上了解术前原