电梯施工过程自检记录表.doc

电梯施工自检登记表

施工类别安装

使用单位

施工单位

竣工日期

安装协议编号

注：本表一式三份，分别由使用单位、检查单位、安装单位留存。

新安装电梯施工前资料核查确认单

：

我单位负责安装的项目台电梯准备进场施工，现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵所，请予以审查。

序号

资料名称

编号/内容

资料核查情况

1

制造许可证明文献

证号：

□通过□未通过

2

整机型式实验合格证或报告书

证号：

□通过□未通过

3

产品质量证明文献

证号：

□通过□未通过

4

安全装置和重要部件的型式实验合格证

门锁型式实验合格证

层门

证号：

□通过□未通过

轿门

证号：

□通过□未通过

限速器型式实验合格证

证号：

□通过□未通过

安全钳型式实验合格证

证号：

□通过□未通过

缓冲器型式实验合格证

证号：

□通过□未通过

安全电路型式实验合格证

证号：

□通过□未通过

上行超速保护型式实验合格证

证号：

□通过□未通过

驱动主机型式实验合格证

证号：

□通过□未通过

控制柜型式实验合格证

证号：

□通过□未通过

5

限速器调试证书

证号：

□通过□未通过

渐进式安全钳调试证书

证号：

□通过□未通过

6

机房（机器设备间）布置图

图号：

□通过□未通过

井道布置图

图号：

□通过□未通过

7

电气原理图

动力电路

图号

□通过□未通过

电气安全装置

图号

□通过□未通过

8

安装使用维护说明书

安装使用维护说明书

□通过□未通过

9

安装许可证

证号：

□通过□未通过

10

安装开工告知书

证号：

□通过□未通过

11

特种设备作业人员证件(电梯施工作业人员信息汇总表)

原件及复印件

□通过□未通过

12

安装协议与供货协议

复印件

□通过□未通过

13

施工方案

原件（返还）

□通过□未通过

14

电梯施工前土建工程检查记录

原件及复印件

□通过□未通过

15

电梯施工前制造质量确认记录

原件及复印件

□通过□未通过

安装单位（加盖公章）

安装单位负责人：

日期：年月日

监检机构审查意见：

□批准受理□暂缓受理

监检员（签字）：

日期：年月日

注1*：如提供资料为复印件的应加盖相关单位公章；

注2*：如资料审查存在缺陷，在相关资料补齐前不得施工安装；

注3*：资料核查情况栏由监检人员填写。

补正资料确认单：（资料审查未通过时填写）

：

经贵所资料核查发现我单位提交的技术资料存在局限性，现将相关技术资料（具体目录见下表）补正后提交给贵所，请予以审查。

序号

资料名称

编号/内容

核查情况

1

□通过□未通过

2

□通过□未通过

3

□通过□未通过

4

□通过□未通过

5

□通过□未通过

6

□通过□未通过

7

□通过□未通过

8

□通过□未通过

9

□通过□未通过

10

□通过□未通过

安装单位（加盖公章）

安装单位负责人：

日期：年月日

监检机构审查意见：

□批准受理□暂缓受理

监检员（签字）：

日期：年月日

注1*：如提供资料为复印件的应加盖相关单位公章；

注2*：如资料审查存在缺陷，在相关资料补齐前不得施工安装；

注3*：如资料审查不需要补正，则本页可不进行装订。

电梯施工作业人员简要信息汇总表

使用单位

施工类别

项目名称

电梯品种及台数

人员姓名

身份证编号

持证资格

证件编号

有效期

发证机关

作业项目

施工单位声明：上述名作业人员均为我单位聘用人员，负责

项目台电梯的，上表中所填写的信息均已核算无误。

施工单位：