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湘质监统编
见证取样送检委托书施2002-31
工程名称:星沙汽配城续建工程27#2005年4月29日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼试配试验项目：
规格型号C10C20C25C30
出厂批(炉、编)号
进场批量(吨、个、件)
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期
生产厂名
供应商名
样品编号
基础三层至屋面柱基础承基础柱、
代表部位(层次、轴线)
垫层梁、板、梯台、地梁框架梁、板、柱
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司电话：检测单位：电话：
长沙县质量技术监督局
取样说明：
中砂、20~40㎜卵石；
砼C10、C20、C25、C30试配采用印山合力建材有限公司水泥；
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。
见证取样送检委托书湘质监统编
施2002-31
工程名称:星沙汽配城续建工程27#2005年4月29日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砂浆试配试验项目：
规格型号M10水泥砂浆混合砂浆混合砂浆
出厂批(炉、编)号
进场批量(吨、个、件)
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期
生产厂名
供应商名
样品编号
代表部位(层次、轴线)基础主体一～三层主体四层以上
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司电话：检测单位：电话：
长沙县质量技术监督局
取样说明：
采用中砂、水泥
监理（建设）项目部（章）
年月日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本
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