门诊医保规定.pdfVIP

门诊医保培训资料

目录：一、首先明确医保不予支付得项目；

二、相关法律法规节选；

三、关于门急诊就医得处方用药（详见我院医保办发3号文件）；

四、关于门诊委托代配药；

五、门诊大病医疗。

一、首先明确医保不予支付得项目：

有下列情形之一得，统筹基金、附加基金与个人医疗帐户资金不予支付：

（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生得

医疗费用；

（二）职工就医或者配药时所发生得不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务

设施、用药范围与支付标准得医疗费用；

（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生得医

疗费用；

（四）国家与本市规定得其她情形。

二、相关法律法规节选：

定点医疗机构与定点零售药店得相关科室与工作人员严重违反医疗保险规定

得，市人力资源社会保障局可以采取暂停其医疗保险费用结算支付得措施。

第十七条：定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务，并根据基本医

疗保险诊疗项目、医疗服务设施与用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。

第二十条：职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示

其医疗保险凭证。

定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工得医疗保险凭证进行核验。任何个人不

得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。

第三十条：职工就医或者配药时所发生得符合基本医疗保险规定得医疗费用，

凭职工得医疗保险凭证按照下列规定办理：

（一）属于统筹基金与附加基金支付得，定点医疗机构应当如实记帐；

（二）属于个人医疗帐户资金支付得，定点医疗机构或者定点零售药店应当从

职工得个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付得，应当向职工收取。

定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生得不符合基本医疗保

险规定得医疗费用，应当向职工收取。

第三十四条：定点医疗机构、定点零售药店或者个人，不得以伪造或者变造帐

目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。

定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第二十条第二款、第三十

条、第三十四条规定，或者违反其她医疗保险规定，造成医疗保险基金损失得，市

人力资源社会保障局应当责令其限期改正，追回已经支付得有关医疗费用，并可处

以警告、3000元以上10万元以下罚款；情节严重得，可以中止其基本医疗保险结

算关系或者取消其定点资格。

1、上海市医疗保险局、上海市卫生局关于重申门诊换药、注射等项目收费规定得

通知【沪医保〔2002〕118号】：

A、凡属于一次诊断多次治疗得项目，如门诊换药、理疗、针炙、推拿、血透、

放疗等，按每疗程（5次治疗）收取一次挂号费与诊疗费。

B、对注射、静脉注射、补液等一律不得重复收取挂号费与诊疗费。

2、关于重申加强医保门急诊就医管理若干问题得通知[沪医保〔2004〕83号]

关于《门急诊就医记录册》得使用

（1）各医保定点医疗机构应当严格执行《就医记录册实施意见》。参保人

员在本市医保定点医疗机构就医，按规定享受门诊急诊或门诊大病基本医疗保险待

遇时，必须同时使用《社会保障卡》（或《社会保障卡（医疗保险专用）》）与《门

急诊就医记录册》。

（2）经治医师应当按照《就医记录册实施意见》与卫生行政部门门急诊病

历书写规定，在《门急诊就医记录册》上记录本次就医内容，做到用药处方、检查

单与《门急诊就医记录册》记录相符。

三、关于门急诊就医得处方用药

（一）各医保定点医疗机构应严格执行《医保用药若干规定》与《关于进一

步重申医疗机构执行〈关于基本医疗保险处方用药得若干规定〉得通知》（沪医保

〔2004〕15号），不得采用限制每张处方金额（主要发生在公立医院，院内规定一

张医保处方不得超过多少钱）、人为分解处方（）等方法损害参保人员得正当医疗

需求。

（二）各医保定点医疗机构应当坚持“因病施治，合理用药”，对于门诊慢性

病得西药、中成药、中药汤剂可以开具2周处方量，对诊断明确、病情稳定、需长

期连续使用同类药物治疗得门诊慢性病可酌情开具1个月处方量。

（三）各医保定点医疗机构应当按照规定妥善保存门急诊处方，采用“电

子病历、电子处方”得单位，应保存电子信息，以备医保管理部门监督检查。

（四）各医保定