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麻杏石甘汤方解

麻杏石甘汤

上次讨论了辛凉解表法里面的第三个方─麻杏石甘汤。谈到这个方，

在散表邪，治疗表证未解和邪热壅肺，清肺肃肺方面来讲呢，应该说

是治疗邪热壅肺为主的。

麻杏石甘汤与麻黄汤比较

共同的药物，相当于一个三拗汤，但我们不能说它是三拗汤基础

方加味，或麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方，不能这样讲。因

为两个方的主证变化了，侧重点变化了，君药变化了。因为这个是麻

黄石膏联合为君，跟麻黄为君不一样。从临床使用的基本根据来讲，

麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用的基本根据的，而且它

的系列方剂，大青龙汤，三拗汤，华盖散这一系列的，都是以基础的

外感风寒表实证为根据，其它方面侧重不同。随证加减组成一个方子。

而这麻杏石甘汤，临床使用的基本依据，以发热咳喘为主。既使

没有表证，它也可以用的。所以它不是以外感风寒表实为使用基本依

据的。这两个方的比较，就不能看它做为一个方是另一个方的随证加

减方一样。尽管就一味药之差，它是一种另组新方。而且就拿像麻黄

这样的药，在这两个方里的作用，侧重点也不同。在麻黄汤里麻黄是

以发散风寒为它的主要功效发挥方向的，在麻杏石甘汤哩，和石膏联

用之后，用量是一比二，石膏二，麻黄一，这个方整方来看，清肺卫

之热，特别是肺热，这是它的突出功效。同时麻黄在石膏的制约下以

宣肺为主，那就以宣肺为主，不是以发散为主。所以麻黄使用功效发

挥方向侧重点也不同。这是这两个方，主治证候，整方的功效，用药

特点上的一个区别。

临床运用

麻杏石甘汤主要使用基本依据是：发热咳喘，苔薄黄，脉数。这

里注意这苔薄黄，它不是强调黄而厚，或者黄腻，反映了以咳喘为主，

痰的因素不是使用这个方的基本根据。一般来讲，如果痰多，咳喘痰

多，黄痰，甚至于难以咳出，像这个方，它清化痰热，作用非常小，

既使有石膏和麻黄同用，一清一肃，但清化痰热还必须要配其它的药，

或者另择新方。在使用当中有汗，或无汗这两种阶段，调整方中的药

量，有汗无汗都可以用。历史上对这个讨论当中也争议过，张仲景说

麻杏石甘汤的主治，〝汗出而喘，无大热者〞，柯[音匀]伯(伤寒大家)

说，这是印书印错了，应该是〝不汗出而喘，大热者〞，当然这也是

他一个看法，所以究竟有汗没汗，历来讨论争论也挺多，应该说无汗

阶段是表证还明显的阶段，外邪在入里化热，形成痰热壅肺的过程当

中，表现还比较明显地存在，这个时候呢，寒邪束表可以无汗，随着

入里，内热迫津外泄，造成有汗。随着发热的升高，汗还可以较多，

尽管由于多少有点外邪情况下，可以汗出不畅，或者内热阻滞气机，

在迫津外泄的过程当中，也有这种虽然汗出，身体不舒服，汗出不畅，

有这个特点，所以辨证要点涉及到运用的一般情况了。那么有汗无汗

根据肺热的程度多少，调整麻黄石膏的用量比例。同时现代使用，应

该说是多数情况下，不是以有没有表证做为依据，以发热咳喘做为主

要依据。因为一些方子经过伤寒到现代，一千八百年运用，大家习惯

了，运用它的侧重点上可以有发展有变化。我们方剂学呢，它既要讲

到原方的当时治疗情况，也更要反应后来，后世直到现在普遍运用的

情况。

在使用当中呢，当然这个风寒咳嗽，从整体的证候来说，风寒比

较突出。热像不明显这个方是不适合的，因为石膏量大。另一方面，

痰热明显的，甚至痰热多的，这个方都不适合。

随证加减

麻杏石甘汤应该看做是一种基础方，它反应出一种基本的治法。

一宣一清一降。所以虽然四个药，体现了很多基础的组合，所以运用

当中很多要进行加味。

肺热重，重用石膏，加桑皮、黄芩、知母。

以发热为主要表现的，同时咳喘，热重，加石膏。咳喘比较厉害，

舌红、苔黄、脉数，加桑皮、黄芩、知母这一类。直接清肺脏之热，

石膏是清肺卫之热。但它特别侧重于清经热，解散经热。说到这个，

石膏这味药的辛甘，辛甘大寒，寒本身属于寒凉的方面，所以过去有

一些也讲这个方是辛凉重剂，温病学派一般认为是像白虎汤这类，因

为它从石膏一味药的辛甘大寒来看，这个到现在很多书里不统一。各

有各的道理，如果以中间的，从药出发，而不是从证出发，这个方也

说得过，白虎汤也说得过，辛甘大寒也是辛凉之剂。从这个药出发，

反映出单纯的清热力量很强，它是重剂。

但要注意它的透散，不是透散表邪的，桑菊饮这种辛凉清剂和银

翘散辛凉平剂，它辛凉辛散都是指的表邪。石膏辛甘大寒这个辛呢，

说它能解肌透热，透的是什么？透的是热，而这热可能是外邪入里化

的热，形成散