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疑难病例讨论

苏州大学附属第二医院

风湿免疫科

病情介绍

•患者季××，男，52岁

•因“双下肢乏力23天，加重半月”入院

现病史

•23天前无明显诱因下出现双下肢乏力，半月前加重，伴明显

酸痛，影响行走

•时有发热，体温最高39℃，伴畏寒、咳嗽、咳痰，白痰为主

•渐出现双下肢紫癜样皮疹，伴双手麻木、疼痛，伴握拳不紧

•近期体重减轻5kg

•当地医院检查

血常规：WBC7.5×10^9/L、HGB119g/L、PLT55×10^9

ESR：104mm/H

肝功能：总胆红素26.6umol/L、直接胆红素14mmol/L、ALT

87U/L、AST40U/L、LDH316U/L

心肌酶谱：CK1073U/L、CKMB25U/L

输血前检查：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）

腹部彩超：慢性肝损害声像图，胆囊中-重度炎性样改变，脾脏

肿大

•我院门诊检查（2015-08-26）

血常规：WBC8.2×10^9/L、HGB122g/L、PLT61×10^9/L

尿液常规：蛋白1+、隐血2+、尿胆原2+

CRP：120.1mg/L、ESR：110mm/H

生化：白蛋白33.9g/L、ALT97U/L、AST62U/L、CK1531U/L、总胆

红素20.3umol/L、直接胆红素11.8umol/L、间接胆红素8.5umol/L、

LDH284U/L，Cr46umol/L

心梗定量：CKMB23.52ng/mL、肌钙蛋白T50pg/mL、肌红蛋白

599ng/mL

体液免疫：IgG21.9g/L，IgA、IgM正常

血轻链：κ轻链4.82g/L、λ轻链2.68g/L

血片分析：分叶核粒细胞80%、淋巴细胞12%、血小板及红细胞形态未

见明显异常

RF：9.75IU/mL；PCT：0.138ng/mL；

既往史

•无特殊

体格检查

•神志清，精神差，卧床休息中，站立困难

•心肺腹查体未见明显异常

•四肢肌力正常，四肢痛觉、位置觉检查无异常，跟、

膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性

•双手皮肤发紫，可见紫癜样皮疹，双手指端可见局部皮肤发黑坏死，双

手皮温低，右手握拳不紧，双手关节无肿胀、压痛

•双下肢见散在紫癜样皮疹，隆起皮肤

•双下肢腓肠肌压痛明显

目前诊断？

下一步检查？

•思路一：血管炎？

中年男性，表现为乏力，双手麻木、皮疹，双下肢紫癜样皮

疹，隆起皮肤、肌肉酸痛、体重减轻，腓肠肌压痛，尿液常规

见蛋白1+、隐血2+，炎症指标ESR、CRP升高，慢性乙型病毒

性肝炎病史，故需考虑血管炎可能。

•思路二：皮肌炎？

该患者有乏力、皮疹、肌肉压痛，CK升高，但无明显肌力下

降，肌力检查正常，皮疹为紫癜样皮疹。

•思路三：其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮？

患者有血小板下降、尿蛋白阳性、双手麻木、下肢皮疹，但

患者为中年男性，外院自身抗体初筛阴性，我院补体正常。

•思路四：

其他？

实验室检查

自身抗体初筛（2015-08-26）：阴性；

抗心磷脂总抗体（2015-08-26）：阴性

抗中性粒细胞胞浆抗体（2015-08-26）：阴性

粪便常规（2015-08-27）：隐血试验阳性+++

电解质（2015-08-27）：钠129.4mmol/L、氯87.8mmol/L、钙

1.98mmol/L

肿瘤标志物（2015-08-27）：Fer铁蛋白797.90ng/mL、PSA总前

列腺特异性抗原13.820ng/mL，余均正常

复查PSA游离前列腺特异性抗原（2015-08-31）：0.372ng/mL

24小时尿蛋白：0.46g

乙肝两对半（2015-08-27）：乙肝病毒表面抗原24.229ng/ml、乙肝

病毒核心抗体3.600PEIU/ml、乙肝病毒e抗体1.622PEIU/ml。

乙肝病毒DNA：5.000E+02