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作业治疗常用评定量表

一、Barthel氏指数评定表

姓名性别年龄科别床号住院号

诊断

功能评价标准

评分

月日

月日

月日

月日

0=失禁或昏迷

1、大便5=偶尔失禁（每周1次）

10=能控制

0=失禁或昏迷或需他人导尿

2、小便5=偶尔失禁(每24h1次,每周1次)

10=控制

3、修饰0=需帮助

5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

0=依赖别人

4、用厕5=需部分帮助

10=自理

0=依赖

5、吃饭5=需部分帮助(切面包、抹黄油、夹菜、盛饭)

10=全面自理

0=完全依赖别人，不能坐

6、转移5=需大量帮助(2人),能坐

(床←椅)10=需少量帮助(1人)或指导

15=自理

7、活动0=不能动

(不行在病房5=在轮椅上独立行动

及其周围,不10=需1人帮助步行(体力活语言指导)

包括走远路)15=独自步行(可用辅助器)

0=依赖

8、穿衣5=需一半帮助

10=自理（系开扣、关、开拉锁和穿鞋等）

9、上楼梯0=不能

(上下一段楼梯,5=需帮助(体力或语言指导)

用手杖也算独立)10=自理

10、洗澡0=依赖

5=自理

总分

ADL能力缺陷程度

评定者签名

二、世界卫生组织生存质量量表简表

（WHOQOL－BRIEF）

有关您个人的情况

1、您的性别？男女

2、年龄：

3、您的出生日期？年月日

4、您的最高学历是：小学初中高中或中专大专

大学本科研究生

5、您的婚姻状况？未婚已婚同居分局离异丧偶

6、现在您正在生病吗？是否

7、目前您有什么健康问题？

8、您的职业是：

工人农民行政工作者服务行业知识分子

填表说明：

这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感受如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答。就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。

所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感受来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。

例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？

根本不能2、很少能3、能（一般）4、多数能5、完全能

请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打就个√，如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。

请阅读每一个问题，根据您的感受，选择最合适您情况的答案。

1、（G1）您怎样评价您的生存质量？

1、很差2、差3、不好也不差4、好5、很好

2、（G4）您对自己的健康状况满意吗？

1、很不满意2、不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意

下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3、（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？

1、根本不妨碍2、很少妨碍3、一般妨碍4、比较妨碍5、极妨碍

4、（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？

1、根本不需要2、很少需要3、需要（一般）4、比较需要5、