失眠诊疗单完整版.doc

佳旺健康失眠诊断登记单

填表日期：编号首诊次复诊次

姓名

性别

年龄

电话

住址

职业

一、现病史

1..时间

1天□2-5天□一周□半月□一月□2-12月□1-10年□

2.程度

彻夜不眠□多梦易醒□睡眠浅□早醒□入睡困难□

3.诱因

无诱因□生气□事情□劳累□疾病□环境□其他□

饮食□房事□

二.伴随症状

头痛□头晕□心慌□神疲乏力□五心烦热□

腰痛□盗汗□急躁□胸闷□易惊□

三.诊疗经过

1.相关检查

CT□彩超□血常规□尿常规□血压----------血糖----------

其他□心电图□心率------次体温------度身高--------米体重------公斤

2.诊疗经过

中药□西药□输液□打针□其他□

大医院□小医院□卫生室□

3.效果如何

痊愈□好转□有效□无效□

四.现有疾病

高血压□糖尿病□胃肠病□风湿病□肝胆病□肾病□

皮肤病□心脏病□颈肩腰腿病□其他□

五.既往史

过敏□手术□遗传病□

六.房事

1.每次时间

1-5分钟□5-10分钟□10-20分钟□20-30分钟□30-分钟以上□

2.频率

每天□2天□3天□1周□10天□一月□

七.日常生活规律

早睡早起□早睡晚起□晚睡早期□晚睡晚起□

11点以前睡觉□11点以后睡觉□

二、问诊

1.饮食

辛辣□油腻□清淡□生冷□肉类□

甜食□饭量大□饭量正常□饭量小□

2.自我感觉

怕冷□怕热□易上火□易疲劳□易过敏□易感冒□易郁闷□

3.体型

很胖□较胖□正常□较瘦□很瘦□

4.睡眠

很难入睡□易醒□容易入睡□正常□失眠多梦□

5.小便

次数：正常□次数多□晚上次数多□次数少□

颜色：白色□淡黄□深黄□浑浊□

6.大便

干硬□正常□稀□水样□

7.心理

开朗□悲伤□抑郁□叹气□多虑□惊恐□急躁□正常□

8.口感

酸□甜□苦□咸□臭□辛□淡□

9.出汗

盗汗□自汗□头汗□半身汗□心胸汗□下半身汗□手足心汗□

10.发热

高热□低热□正常□反复发热□经常发热□

三.舌诊

舌神

荣□枯□

舌色

淡红□淡白□红绛□青紫□

舌苔

厚□薄□润□滑□燥□糙□腐□腻□剥□类剥□老□嫩□白□黄□灰黑□嫩□

舌形

胖大□瘦薄□老□嫩□齿痕□芒刺□裂纹□

舌态

萎软□强硬□震颤□歪斜□吐弄□短缩□老□