新版肺心病病历模板课件.docx

o

{日期}首次病程记录肺心病

患者{姓名}，{性别}，{年龄}。因反复咳嗽、咳痰、气喘加重5天。门诊检查后以 “诊{断}”于{入院日期}收住我科。

30年余，间断性心慌、气短 5年，

现病史：患者于入院前 30年反复咳嗽、咳痰及气喘。开始症状较轻，以后逐年加重 ,常因气

候突变或寒冷季节而复发或加重，

尤其是每年春秋季节受凉后易发作，

在当地已慢性支气管炎治

疗，经治好转，于 5年前出现心慌、气短，胸闷，在新疆及酒泉医院多次住院治疗 ,给予解痉，

平喘药后可缓解。入院前 5天因受凉后出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力，口唇发绀，在中坝卫生院给予抗炎，平喘及对症支

持治疗，症状未见好转。为求进一步治疗遂来我院，以 肺胀收住，患者自发病以来无高热、寒战，无胸痛、咯血，无嗳气、返酸，无胸骨后隐痛及心前区疼痛，现患者神志清楚，精神欠佳，

食欲差，大小便正常，体重无明显减轻。 T36.6℃P76 次/分R26 次/分BP140/60mmHg

神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，对答切题。舌黯苔白厚，脉濡细。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，

口唇中度发绀， 伸舌居中，咽轻度充血、扁桃体无肿大， 颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。 胸廓对称无畸形， 呼吸浅快，呼吸22次／分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定湿罗音， 咳嗽后不消失。心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音低钝，心率 76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动

波，肝脾未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形，双下肢踝关节轻

度水肿。肛门，外生殖未见异常。四肢肌力正常，神经系统无特殊体征。巴氏征、布氏征、克氏征未引出。

实验室及相关检查 :

o

各项化验检查已开出待回报。诊断依据：

慢性咳嗽病史多年，治疗欠规律，外感后咳嗽咳痰加重，心慌，气短，恶心，不能平卧。

营养差，肥胖，扶入病室，半卧位，口唇发绀，肝静脉回流征阳性，桶状胸，两肺呼吸

运动减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱， 两肺中下野可闻及广泛的哮鸣音及湿性罗音，心音低

钝，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，中上腹压痛，无反跳痛，双下肢踝关节轻度水肿。

鉴别诊断：

腹部平坦，未见胃肠型及其蠕动波，

1、支气管扩张：发病年龄轻，有明显的咳嗽、咳痰、咯血、有时咯脓臭痰，行胸部正位片示有明显的卷发样改变及 CT可明确诊断。

2、肺癌：发病年龄大，有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。组织活检可鉴别。

X线片及

3、心源性哮喘 ：常见于左心衰，常咳出粉红色沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音，左心界扩大，心率加快，心尖部可闻及奔马率。 X线示心脏增大，肺淤血征。

肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分支杆菌、胸部 X

线片检查可发现病灶。

风心病：风心病患者发病年龄较轻，

常有风湿性关节炎和心肌炎病史通过详细询问病史以

及各种检查等，可资鉴别。

{诊断}

入院诊断

o

诊疗计划：

中医内科护理常规。

一级护理。

低盐低脂饮食，持续持续低流量吸氧。

积极完善各项相关检查。

西药给予抗炎、利尿、止咳、平喘等支持对症治疗，改善心肺功能，预防并发症。

汤药治以化痰降气，健脾益肺，以苏子降气汤合三子养亲汤加减。陈皮10g 半夏10g 白 术10g 茯苓20g