原材料供应商问卷调查表【模板】.doc

原材料供应商问卷调查表

为确保科思创的运营符合监管要求并满足客户需求，需供应商提供调查问卷信息。如能满足调查问卷信息要求，尤其是第4.1节至第4.8节的信息要求，供应商也可以提供自己的文件。

请将填写完毕的调查表（以PDF的形式），以及有效的安全数据表（SDS）和附件发送给科思创公司的联系人。

本调查表适用于供应商的整个产品，包括溶剂、添加剂、副产品和杂质等。

基本信息

产品名称

供应商名称

供应商地址

生产商所在国家或地区

产品各组分，包括溶剂、添加剂、副产品和杂质的CAS号及含量(%)(如有)

供应商申明

我司确认本调查表中所填写的信息真实、完整。如相关产品信息发生变化，我司将及时向科思创提供更新的调查表。

填写人:________________________ 部门/职位:_____________________

邮件/电话:________________________ 日期:_____________________

签名

公司盖章(如有)

联系信息

亚太区

productsafetyapac@

科思创（上海）XX公司

产品安全与法规事务部

上海浦东新区平家桥桥路36号晶耀商务广场5号楼25楼

邮编********

欧洲

productsafetyemla@

CovestroDeutschlandAG

ProductSafetyRegulatoryAffairs

B211

Kaiser-WilhelmAllee60

51365Leverkusen,Germany

注册信息

产品中所有组分均列入以下名录中或可以豁免？

是

否

备注

3.1

澳大利亚

AIIC-澳大利亚化学物质名录

如填否，请说明原因。

3.2

加拿大

DSL-国内物质清单

如都填否，请说明原因。

NDSL-非国内物质清单

3.3

中国

IECSC-中国既有化学物质名录

如填否，请说明原因。

3.4

欧盟

是否豁免REACH册？

如填是，请说明原因。

是否产品中的所有物质都进行了REACH注册？

注册号：

注册吨位：

请附上REACH合规声明。

如果产品为聚合物，是否聚合物的单体和添加剂都进行了REACH注册？

注册号：

注册吨位：

请附上REACH合规声明。

严格控制条件(SCC)

是否有意根据REACHArticle18(4)进行注册?

如是欧盟境外生产商/贸易商，是否指定唯一代表(Onlyrepresentative,OR)履行REACH相关责任？

如填是，请在附件I中填写OR信息；

如填否，请附上产品的化学物质信息。

3.5

日本

ENCS/ISHL–日本名录

如填否，请说明原因。

3.6

新西兰

NZIoC–新西兰化学品名录

如填否，请说明原因。

3.7

菲律宾

PICCS–菲律宾化学品和化学物质名录

如填否，请说明原因。

3.8

韩国

NCIS–韩国化学品信息系统

是否豁免K-REACH注册？

如填是，请说明原因。

新化学物质是否进行了通报或注册？

如填否，请说明原因；

如填是，请提供注册号；

非韩企业，请在附件II提供OR信息。

现有化学物质是否进行了通报或注册？

是否含有“优先登记既有化学物质(PEC)”，禁止、限制、需授权、有毒或事故预防化学物质？

如选是，附上相关确认信(Loc)。

PEC物质(如有)是否进行了注册？

如填否，请说明原因。

如填是，请提供注册号。

非韩企业，请在附件II提供OR信息。

3.9

瑞士

ChemO–瑞士化学品条例

所有组分（杂质和助剂除外）是否列在EINECS名录或NLP名录，如是聚合物，其单体是否列在EINECS名录

如填否，请说明原因。

3.10

台湾

TCSI-台湾化学物质名录

如填否，请说明原因。

产品中的既有物质是否已完成第一阶段注册？

如填是，填写相关注册号。

PEC物质(如有)是否进行了注册？

如填否，请说明原因。

如填是，请提供注册号。

3.11

美国

TSCA-美国化学物质名录

?豁免

?有效的

?失效的

?未列入

?自然产生的

国际公约

是否含有管控物质？

是

否

备注：如选是，列出管控物质信息及含量

4.1

斯德哥尔摩公约

斯德哥尔摩公约-持久性有机污染物(POPs)

4.2

鹿特丹公约

鹿特丹公约-事先知情同意公约物质(PIC)-危险化学品和农药

4.3

蒙特利尔议定书

蒙特利尔议定书-消耗臭氧层物质

4.4

氟化温室气体

EU517/2014-氟化温室气体

4.5

REACHSVHC清单

SVHC/候选物质清单-EC1907/2006条款59(10)下的SVHC清单

4.6

REACH授权物质清单

授权物质清单-EC