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2型糖尿病患者运动风险防控基本信息表

基本信息表

基本信息表见表A.1。

表A.1基本信息表

姓名：档案编号：□□□□□□-□□□□□□

*性别

0未说明性别1男2女□

*出生年月

□□□□-□□-□□

*身份证号

*工作单位

*联系电话

联系邮箱

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

住址

*文化程度

1小学及以下2初中3高中/技校/中专4大专/本科5研究生6不详□

*职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员

4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产运输设备操作人员及有关人员

7军人8不便分类的其他从业人员□

医疗费用

支付方式

1慢性病医疗保险2城镇职工基本医疗保险3城镇居民基本医疗保险4新型农村合作医疗

5贫困救助6商业医疗保险7全公费8全自费9其他□/□/□

*确诊史

11型22型3妊娠4其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

具体说明：

*家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他□

症状

1无症状2多饮3多食

4多尿5视力模糊6感染

7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降10其他

并发症

1、肾病2、视网膜病变3、足溃疡4、神经病变5、心血管疾病6、其他

合并症

1、高血压2、高脂血症3、肥胖4、心血管疾病5、其他

生活方式

饮酒

/两

日吸烟量

/支

体育锻炼

次/周合计小时

饮食

是否

遵循糖尿饮食计划

1总是2偶尔3从不

每日就餐次数

次/日

服药依从性

1规律2间断3不服药□

日常血糖监测

定时监测监测时间

不定时监测监测频率

饮酒情况

1从不2偶尔3经常

社会支持

1家庭（伴侣、孩子、父母）2社区3、其他

睡眠情况

1从不熬夜2偶尔熬夜3经常熬夜

精神心理

压力水平

1.压力非常大2.有一定压力3.几乎没有压力

体征

体重（kg）

体质指数（kg/m2）

足背动脉搏动

1未触及2触及□

其他

低血糖反应

1无2偶尔3频繁□

用药情况

药物名称1

药物名称2

药物名称3

胰岛素

辅助检查

空腹血糖值

mmol/L

其他检查*

糖化血红蛋白％

检查日期：月日

基本信息表填写说明

标“*”的为必填项目。

档案编号：按照身份证（前6位）和居民个人序号（后6位）。

本表用于服务对象首次建立档案时填写。如居民的基本信息由变动，纸质档案可在原条目处修改，并注明修改时间，电子档案直接在系统中进行修改。

出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如

身份证号：最后一位为字母的需大写。

工作单位：应填写目前（或退休前）工作单位。无业或下岗待业需具体注明。

联系人电话：建档对象本人或家属联系电话。

民族：少数民族应填写全称，如回族、藏族等。

住址