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编号
内蒙古自治区
《养老机构设立许可》申请表
申请单位__________________________
申请时间__________________________
内蒙古自治区民政厅制
说明
一、养老机构的申办人，要按本表所列栏目认真填写，所填内容要真实无误。
二、本表一律使用黑色碳素笔填写，要字迹清晰、工整。
三、本表内的时间、号码一律用阿拉伯数字填写。
四、本表一式四份，审批后由申办人、旗县〔市、区〕民政局，盟市民政局和民政厅各存一份。
养老机构根本情况
养老机构名称
详细地址
固定
运营方式
隶属关系
总投资
国家投资
社会筹资
银行贷款
占地面积
建筑面积
房间数
床位数
入住民政对象人数
入住自费老人数
业务范围
效劳对象：
主业：
兼营：
养老机构法定负责人登记表
姓名
性别
政治面貌
号码
贴照片处
文化
程度
出生年月
家庭地址
身份证
个人简历
何年何月何处工作任何职务
申请人需提交的材料
设立养老机构书面申请书;
申请人、拟任法定代表人或者主要负责人的资格证明文件；
符合登记规定的机构名称、章程和管理制度；
建设单位的竣工验收合格证明，食品监督、卫生防疫、环境保护部门的验收报告或者伸出意见，以及公安消防部门出具的建设工程消防设计审核、消防验收合格意见，或者消防范案凭证；
效劳场所的自由产权证明或者房屋租赁合同；
管理人员、专业技术人员、效劳人员的名单、身份证明文件和健康状况证明；
资金来源证明文件、验资证明和资产评估报告；
依照法律、法规、规章规定，需要提供的其他材料。
审批情况
旗县〔市、区〕
民政局审批意见
盖章
领导签字年月日
盟市民政局
审批意见
盖章
领导签字年月日
自治区民政厅
审批、备案意见
盖章
领导签字年月日
附件2
资助社会办养老机构审批表
盟市、旗县：
福利机构填写
机构名称
建筑面积
地址
实有床位
法定代表人
房间数
老人居室
效劳对象
护理员数
经营方式
公办民营()自主经营〔〕
2012年
2013年
符合资助条件人数
合计
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
民政部门填写
2012年11月-2013年6月入住人数
申请资助金额
旗县民政局
审查意见
盖章
承办人：分管领导：年月日
盟市民政局审查意见
盖章
承办人：分管领导：年月日
自治区民政厅主管部门意见
盖章
承办人：分管领导：年月日
自治区民政厅意见
盖章
年月日
自治区财政厅意见
盖章
年月日
说明：此表内容分别由机构和民政部门填写；民政部门要填写意见，并由承办人和分管领导本人签字、加盖公章；内容填写不全不予审核。
附件三
托养人员根本情况及监护人联系方式表
社会福利机构名称：
序号
姓名
性别
年龄
家庭住址
托养人房间号
监护人
联系
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
说明
此表由社会福利机构填写，以第一个月托养人员为根底数
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