2型糖尿病患者运动风险防控服务基本信息表.pdfVIP

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（规范性）

基本信息表

A.1基本信息表

基本信息表见表A.1。

表A.1基本信息表

姓名：档案编号：□□□□□□-□□□□□□

*性别0未说明性别1男2女□*出生年月□□□□-□□-□□

*身份证号*工作单位

*联系电话联系邮箱

联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□

住址

*文化程度1小学及以下2初中3高中/技校/中专4大专/本科5研究生6不详□

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员

*职业4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产运输设备操作人员及有关人员

7军人8不便分类的其他从业人员□

1慢性病医疗保险2城镇职工基本医疗保险3城镇居民基本医疗保险4新型农村合作医疗

医疗费用

5贫困救助6商业医疗保险7全公费8全自费9其他□/□/□

支付方式