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医院医保奖惩制度3篇

医院医保奖惩制度1

为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前

我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：

一、门诊医生医保工作处罚措施。

1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机

构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。

2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机

构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。

3.违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的

特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次

的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由

当事人负担。

4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治

疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无

效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。

5．推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人50元。

6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药(以药易药等)，经医

保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。

7.将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）

给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被

扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。

8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣

款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人50%-100%医疗费用。

二、病区医生及科室医保工作处罚措施。

1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理

无记录的，每发现一例扣除科室50元。

2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定

扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药

适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费

全额由科室负担。

4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人

员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每

例扣除科室50元。

5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的卫生

材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室50元。

6.出院带药未按规定执行的.，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉

无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收

治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。

以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实

并扣款的，扣相关责任人50%费用。

8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办

机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。

9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗

的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由

科室负担，治疗、检查费用50%由科室承担。

10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核

扣款的，视情节严重，扣除科室50%-100%的医疗费用。

三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励

500元。

四、季度内每月医保月考核得分都在95分以上者，奖励科室季度奖

500元。

五、主要医保管理指标：药占比、次均费用、中成药占比、*均住院

日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖

惩。

六．本制度于2023年7月1日开始执行，原制订的奖罚措施与本制

度相矛盾的以本制度为准。

医院医保奖惩制度2

为严格执行国家基本医疗保险的法律法规和政策，保障参保人员的合

法权益，规范医保服务行为。根据《中华人民共和国社会保险法》、《成都

市人民*令154号》、《成都市人民*令155号》、《成都市人民*令165号》

和2023年《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》及《成都市医疗

保险补充协议书》等有关规定，结合我院实际情况，特制