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住院病历模板

XX人民医院病历记录

姓名：张XX性别：男年龄：66岁科别：心内科住院号：999999

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入院病历

姓名：张××性别：男年龄：66岁民族：汉职业：工人

婚姻：已婚籍贯：河北

工作单位：哈尔滨XXXX公司

常住地址：哈尔滨市动力区文政街XXX号

入院时间：2012年4月8日15:12记录日期：2012年4月8日16:50

病史陈述者：患者本人（可靠）

病史

主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5小时。

现病史：患者于四年前（1997年12月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发

性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1片可缓解，每次持续3-10分钟，均于白天发作，约2-3次/天。无夜间发作和憋醒。3.5小时前（4月8日上午10时

许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2片症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于12：20来到我院急诊，心电图V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，

体格检查

T：36.2℃P：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。

皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。

耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。

颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。

肺：

视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。

触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，移动度约5cm。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心：

视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm处，范围2×2cm2。

触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心界不大，叩诊如图所示：心浊音界

右侧（cm）

肋间

左侧（cm）

2.0

Ⅱ

3.0

2.0

Ⅲ

3.5

3.0

Ⅳ

6.0

Ⅴ

9.5

注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm

听诊：心率70次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

腹部：

视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。

叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

肛门、直肠与外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。

神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-），Chaddo