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疾病管理健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第1页。

请输入标题内容三维目标知识目标能力目标思政目标理解疾病管理的概念和内容熟悉疾病管理的过程和步骤能说出疾病管理的流程培养团队协作精神和提高人际沟通能力健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第2页。

目病管理的定义疾病管理的内容、目标，特点和方式疾病管理机构体系要素疾病管理的过程和实施健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第3页。

01疾病管理的定义健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第4页。

一、疾病管理的定义美国疾病管理协会：疾病管理是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性（病人自我管理）。为患有特定疾病（慢性病）的个体和群体提供需要的医疗保健服务，主要是在整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。该协会进一步表示，病人必须监督自己疾病进展，在各个方面改善自己的行为（如坚持服药、饮食和症状监控等）。病人必须每天和医护人员交流自己的疾病状态。慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重复看病的频率降低。健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第5页。

02疾病管理的内容、目标，特点和方式健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第6页。

二、疾病管理的内容1、人群识别；2.循证医学的指导；3、医生与服务提供者协调运作；4、病人自我管理教育；5、过程与结果的预测和管理；6、定期报告/反馈。健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第7页。

二、疾病管理的目标加强患者和医生之间的沟通，通过健康产业链的各组织和部门间的相互协作，提供持续、优质的健康保健服务，以提高成本效益或得到最佳效果，并在此基础上提高疾病好转率和目标人群对健康服务的满意度。健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第8页。

三、疾病管理的特点和方式特点：1、目标人群是患有特定疾病的个体2、关注个体与群体连续性的健康状况与生活质量（不以单个病例和/或其单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量）3、强调医疗卫生服务及干预措施的综合协调方式：临床和非临床相结合的干预方式健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第9页。

03疾病管理机构体系要素健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第10页。

三、疾病管理机构体系要素（1）建立信息系统：包括资料收集、整理和管理等资料库建立的一系列内容（2）持续的质量改进系统（CQI)：有三个重要的组成部分：患者、医务人员和信息系统。（如高血压患者经过管理后，治疗率、控制率、并发症发生率、转诊情况、个案分析等信息均需要持续监测，且将结果及时反馈给质量改进系统，找出不足的环节，以提高疾病管理质量。（3）医疗保险：医疗保险的支付方式导致卫生保健提供的方式逐渐转向疾病管理。健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第11页。

三、疾病管理的特点和方式疾病管理体系要素：（1）部门的合作。（2）体系的畅通：各医疗机构内部如社区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、康复中心等之间也应密切合作，共享信息，建立转诊关系。健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第12页。

04疾病管理的过程和实施健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第13页。

三、疾病管理的过程疾病管理的过程应该包括筛查患者、患者分层、制订疾病管理计划、执行计划、效果评价5个阶段。（1)筛查患者:疾病管理的目标人群，主要是疾病的高危人群和疾病患者，对高危险度、高医疗费用的人群开展早期预防和治疗，开展疾病管理工作。最适合疾病管理的疾病，必须满足以下的基本条件:①依照循证医学，容易并能够制定疾病治疗和疾病预防的疾病;②疾病管理的结果是可以衡量的;③5年内容易看到成效;④耗费医疗成本极大的疾病。健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第14页。

三、疾病管理的过程根据国内外相关文献资料，最适合进行管理的疾病依次为糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、哮喘、前列腺疾病、皮肤疾病和心理健康疾病如抑郁症等；其次适合的疾病为：高血压、肾脏透析、药物滥用和消化道溃疡、艾滋病等。这些疾病往往会花费较高的医疗费用，但通过健康管理会大大提高患者的治疗效果和治疗依从性，减少并发症和死亡率，降低医疗费用等。健康管理学：疾病管理全文共25页，当前为第15页。

三、疾病管理的过程筛查患者通常可用以下几种方法:1)从已建立的健康档案中寻找所需要管理的患者2)对常规体检发现属于管理范围的患者进行登记;3)对常规门诊就诊属于管理范围的患者进行登记;4)其他途径，如流行病学筛查等。（2）患者分层患者分层后,可确定第3层人群需加强干预；第2层将给予支持和健康教育;第1层可以给予咨询或者发放健康教