省级工业设计中心申 请 表（企业工业设计中心）.doc

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省级工业设计中心

申请表

（企业工业设计中心）

企业名称（盖章）：

工业设计中心名称：

所属地区：

所属行业：

填报日期：年月日

工业和信息化厅制

申报声明

1.本企业自愿向工业和信息化厅提出省级工业设计中心申请。

2.本企业自愿遵守《省级工业设计中心管理办法（试行）》及相关文件规定。

3.本企业自愿提供省级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

5.本企业3年内（截至申请日期）未发生重大质量或安全事故，没有违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查，没有严重失信记录等情况。

申报企业法定代表人（签名）：

申报企业（盖章）：

年月日

一、申报企业情况

单位：万元、个、%

申报企业名称

工业设计中心名称

所属行业

成立时间

注册地址

统一社会信用代码

基本情况

所有制性质

职工人数

资产总额

固定资产净值

资产负债率

银行信用等级

企业是否属于

上市企业□高新技术企业□

联系方式

人员

姓名

职务

联系电话

企业负责人

申请联系人

上年度指标

营业收入

利税总额

利润总额

出口交货值

研发设计总支出

企业简介

（简要介绍包括：企业发展历史、主要产品、设计理念、技术特点、品牌建设、企业文化、履行社会责任等方面情况。可另附页。）

企业未来两年规划情况

（简要介绍企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况。可另附页。）

二、企业工业设计中心情况

单位：万元、㎡、个、%

企业工业设计中心名称

基本情况

成立时间

场所面积

资产总额

职工人数

运营模式

￡独立核算￡非独立核算

获得市县级工业设计中心认定时间（如无可不填）

人员构成

管理人员

人员

姓名

职务

联系电话

负责人

联系人

专业人员

工业设计团队人数

其中：工业设计学科本科及以上学历人数及占比

具有工业设计专业技术职称（职业资格）的人数及占比

近3年主要指标

20年

20年

20年

1

工业设计投入总额

占企业研发设计支出比重

其中：设计人员经费支出

2

中心运营经费支出

其中：人员培训费用

工业设计服务外包额

3

承担工业设计项目数

其中：完成项目数

产业化项目数

4

专利数

其中：外观设计（授权数）

实用新型（授权数）

发明专利（授权数）

版权（经登记数）

5

设计标准制定数

其中：国家标准

行业标准

团体标准

主要硬件设施

仪器设备名称

台（套）数

价值

设备完好率

使用情况

主要软件

软件名称

数量（套）

价值

使用情况

备注

主要设计成果

项目名称

客户企业

完成交付时间

设计成果产业化及效果

近三年设计成果获奖情况

获奖作品

奖项名称

获得时间

授奖部门（或机构）

近三开展公共服务情况

服务类型

项目名称

开展时间

组织部门

发展情况说明

（主要介绍中心发展经历，未来三年规划，核心设计团队情况，组织构架、管理运营模式、知识产权保护制度，主要业绩，承担或参与省部级工业设计课题研究数量，为中小企业服务、获得工信部示范认定等情况，以及必要的佐证材料。可另附页。）

三、工业设计团队带头人及主要成员情况

工业设计团队带头人及主要成员情况

基本情况

姓名

性别

出生年月

国籍

公司职务

联系电话

职称学历

专业职称

学历、学位

（毕业院校及专业）

工作经历及成绩

（从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩）

注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写

附件2

省级工业设计中心

申请表

(工业设计企业）

企业名称（盖章）：

所属地区：

主要服务领域：

填报日期：年月日

工业和信息化厅制

填表须知

1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。

2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。

3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。

4.本申请表中营收、盈利、人员、资产、完成项目、成果产业化、获奖、知识产权、设计标准等事项需附相关佐证材料。申报单位认为其他有必要的事项，可根据需要提供佐证材料。

申报声明

1.本企业自愿向工业和信息化厅提出省级工业设计中心申请。

2.本企业自愿遵守《省级工业设计中