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内科入院记录示例

入院记录

姓名：王××出生地：济南市市中区

性别:男职业:退休工人

年龄:70岁入院日期:2011-03-02,14:00

民族:汉族记录日期:2011-03-02,16:20

婚姻:已婚病史陈述者:患者本人

发病节气：

主诉:反复咳嗽、咯痰23年，伴心慌、气急2年，加重半月。

现病史:患者自1988年起，无明显诱因的出现咳嗽、咯痰，白色泡沫样痰，每年多在秋末冬

初时发作2～3次，每次发作持续7～10天，经土霉素、咳必清等药治疗可好转。1999年以来，咳嗽、

咯痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，

咳嗽咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊，诊断为

“慢性支气管炎，肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。2年前开始，咳嗽

及咯白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在38℃左

右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现

双下肢浮肿，日常生活明显受限。曾在本市××医院住院三次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺

气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯喋啶”等药物治疗，上述症状好转，

浮肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受凉后，上述症状再次加重，咯黄色脓性

痰，不易咯出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。

当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体药物及剂量不详），病情未见好转，遂来我

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院就诊，门诊检查：血常规：白细胞11×10/L,中性80%。X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊

乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性

肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病”收入院。本次发病以来，精神

差、饮食不佳、，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。

既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病。否认高血压、冠

心病和糖尿病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟40年，每天10支左右；2004年已戒烟。无饮酒

嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。23岁结婚，育有1子2女，家人均身体

健康。

家族史：父于1973年病故，死因不明。母1985年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及

遗传倾向的疾病。

神色形态：

声音：

气味：

舌象：

脉象：

体格检查

T36℃P100次/分R32次/分BP90/60mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，体检欠合作。全身皮肤

粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，两侧

瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居

中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，

吸气时呈“三凹征”。双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震

颤对称。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及明显干性罗音，双肺

底可闻细湿罗音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不

出，心率100次/分，律齐，各瓣音区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy

征（-），移动性浊音（-）。肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质韧，边缘钝，轻度触痛。脾未触及。

肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无