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带状疱疹诊疗规范

一、概述

带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起的感染性皮肤病，以皮肤损害和神经病理性疼痛为主要表现。VZV再活化的危险因素包括：高龄、创伤、全身性疾病（如糖尿病、肾病、发热、高血压等）、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、恶性肿瘤等导致的免疫抑制等。

临床表现

（一）典型临床表现

1.前驱症状：可有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状。

2.皮损特点：典型皮损表现为沿皮节单侧分布的成簇性水疱伴疼痛，研究显示好发部位为肋间神经（53%）、颈神经（20%）、三叉神经（15%）及腰骶部神经（11%）相应的皮节。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。病程一般2-3周，老年人为3-4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。

3.自觉症状：疼痛为带状疱疹的主要症状，又称为疱疹相关性疼痛（ZAP）。部分患者会出现带状疱疹后神经痛（PHN）：即出现皮疹后持续超过90d的疼痛。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。除疼痛外，部分患者还会出现瘙痒。重度瘙痒会因患者不断搔抓继发皮肤苔藓样变（二）特殊临床类型

1.眼带状疱疹：多见于老年人，表现为单侧眼睑肿胀，也可表现为双侧；结膜充血，疼痛常较为剧烈，常伴同侧头部疼痛，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。

2.耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道疱疹及外耳道疼痛。

3.顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱。

4.无疹型带状疱疹：仅有皮区疼痛而无皮疹。

5.复发型带状疱疹：指非首次发生的带状疱疹，其在免疫正常人群中较为罕见，在免疫受抑者中复发率更高。

6.中枢神经系统带状疱疹：侵犯大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎。

7.内脏带状疱疹：侵犯内脏神经纤维时，引起急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等。

8.泛发型带状疱疹：指同时累及2个及以上神经节，对侧或同侧多个皮节产生皮损。

9.播散型带状疱疹：恶性肿瘤或免疫功能极度低下者，病毒经血液播散，导致除受累皮节外全身皮肤出现广泛性水痘样疹，常伴高热等全身中毒症状。

三、辅助检查

血常规、尿常规、粪便常规、血生化、感染四项、心电图、胸片或肺部CT或核磁、彩超，必要时完善肿瘤标记物等检查进一步排查肿瘤。必要时查肌钙蛋白、脑钠肽等与心脏疾患鉴别。出现并发症后可能需要进一步相关检查，如神经系统检查、血培养、眼科检查、血糖监测等。

四、诊断及鉴别诊断

（一）诊断

根据带状疱疹的典型临床表现即可诊断。

（二）鉴别诊断

发生在头面部的带状疱疹需要鉴别如偏头痛、青光眼、中风等疾病；发生在胸部的带状疱疹容易误诊为心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎等；发生在腹部的带状疱疹容易误诊为胆结石、胆囊炎、阑尾炎、胃穿孔等。鉴别有困难者可进行必要的影像学检查，如B超、CT、核磁共振成像等以排除其他可能的疾病。

五、治疗

带状疱疹的治疗目标包括促进皮损消退，缓解疼痛，改善患者生活质量。及时进行针对性抗病毒治疗有助于皮损及时愈合，且可能缩短ZAP持续时间。

（一）系统药物治疗

1.抗病毒药物：是临床治疗带状疱疹的常用药物。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。

（1）阿昔洛韦：口服阿昔洛韦主要用于免疫功能正常患者；静脉注射主要用于有并发症风险或病情较复杂的患者。对本药过敏者禁用，肾功能不全及高龄患者需慎用，必要时减量或延长给药时间，孕妇用药需权衡利弊。

（2）伐昔洛韦：为阿昔洛韦的前体药物，口服吸收快，生物利用度是阿昔洛韦的3-5倍。本药主要用于免疫功能正常患者，免疫缺陷者轻症病例也可应用。对本药和阿昔洛韦过敏者、2岁以下儿童禁用；肾功能不全者、妊娠20周的孕妇和哺乳期妇女慎用。

（3）泛昔洛韦：本品主要用于免疫功能正常患者，对本品及喷昔洛韦过敏者和哺乳期患者禁用，孕妇、肾功能不全者应慎用。

（4）溴夫定：溴夫定的抗病毒作用具有高度的选择性。本品主要用于免疫功能正常的成年急性带状疱疹患者的早期治疗。对本品过敏者、免疫功能缺陷患者、孕妇及哺乳期妇女禁用；肝病活动期慎用。本药禁与氟尿嘧啶类药物同服。

（5）膦甲酸钠：静脉滴注膦甲酸钠仅被推荐用于对阿昔洛韦耐药的免疫功能损害患者，当有肝肾功能不全时应适当调整剂量。

2.营养神经治疗：维生素B1、腺苷钴胺、甲钴胺

3.镇痛治疗：疼痛常贯穿带状疱疹疾病的全过程，建议对不同程度的疼痛选用不同的镇痛药物。轻中度疼痛可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛可使用治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，三环类抗抑郁药如阿米替林。

4.糖皮质激素疗法：目前关于是否系统应用糖皮质激素治疗带状