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护理不良事件的
分析与防范
护理不良事件分级概述
PART01
事件发生并已执行，但未造成伤害
轻微伤害，生命体征无改变，需进行临
床观察及轻微处理
中度伤害，部分生命体征有改变，需进
一步临床观察及简单处理
01
02
03
护理不良事件分级
重度伤害，生命体征明显改变，需提升
护理级别及紧急处理
永久性功能丧失
死亡
06
05
04
A
B
C
常见护理不良事件的分类
护理不良事件案例分析
护理不良事件原因分析
PART02
人员因素
主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患
技术因素
主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁
01
02
不良事件发生的因素
医源性因素
主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果
服务滞后
不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷
03
04
不良事件发生的因素
原因
分析
护理不良事件原因分析
护理不良事件原因分析
护理不良事件措施
PART03
预防护理不良
事件措施
01
02
03
04
预防护理不良事件措施
定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“四防”字样，保证病人安全
学习相关护理法规，了解工作中的法律问题如自我护理的疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等
严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，讨论后制定整改措施
提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证
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04
预防护理不良事件措施
护理不良事件应对方法
PART04
发生护理不良事件怎么办？
主动上报有何意义？
给药差错的现状
没有人愿意故意犯错人谁无过？过而能改，善莫大焉对事，不对人重视每一件小事，透过小事预防
一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!
鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。
给药差错的现状
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