老年心力衰竭诊疗规范.docx

老年心力衰竭诊疗规范

老年心力衰竭的诊断

（一）诊断要点

1.寻找心衰早期征象

左心衰的早期表现有活动后气短、平卧气短而高枕缓解、夜间干咳而坐位缓解、睡眠中气短憋醒、奔马律、胸片示中上肺静脉纹理增粗等。

2.重视心衰不典型表现

老年心衰常常表现不典型（见临床特点）。

（二）明确心衰分型

1.根据功能障碍分为收缩性心衰（systolicheartfailure,SHF)、舒张性心衰（diastolicheartfailure,DHF)、射血分数正常的左心室功能不全（heartfailurewithpreservedsystolicfunction,HFPSF)及无症状左心室功能不全。

（1)SHFSHF的特点是左心室腔扩大，左心室收缩末期容积增大和射血分数（LVEF)降低≤40%,通常有基础心脏病病史。

（2)DHF/HFPSFDHF指具有心衰的症状和（或）体征，LVEF相对正常且舒张功能异常的一种临床综合征。DHF/HFPSF的主要危险因素有长期高血压、老年、女性、

肥胖、糖尿病和冠心病等，其特点是心肌肥厚、心室腔大小和射血分数正常、峰充盈率和峰充盈时间异常。

（3)无症状左心室功能不全无临床“充血”症状，有左心室功能障碍，射血分数降低。胸部X片显示心脏比例增大和（或）肺淤血。

2.根据发病急缓分为急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF)和慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF)。

（1)急性心力衰竭临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常导致心肌收缩力明显降低、心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。

（2)慢性心力衰竭临床上以反复发作、迁延不愈的左心衰竭和全心衰竭最为常见。2009年ACC/AHA指南指出：慢性心力衰竭即便在心肌无新的损伤情况下也可出现，为自我进展性疾病。

（三）心功能不全程度评估

1.美国纽约心脏学会（NYHA)分级一般将心功能分为4级，心力衰竭分为3度。

I级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。

II级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称I度或轻度心力衰竭。

III级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称II度或中度心力衰竭。

IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心力衰竭症状，任何体力活动后加重。亦称II度或重度心力衰竭。

2.美国心脏学院和美国心脏学会（ACC/AHA,2009年）分为A、B、C、D4个分期。

A期：有心衰的危险因素，没有心脏器质性病变

B期：有心脏器质性病变，无心衰症状

C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状

D期：难治性终末期心衰

3.6min步行试验

6min步行试验结果可用于评价老年患者心脏储备功能，评价药物治疗疗效，是老年慢性心衰患者最适合的运动试验。

根据USCarvedilol研究设计的标准（作参考）：6min内若步行距离＜150m,表明心衰程度严重，150-450m为中度心衰，＞450m为轻度心衰。

4.神经内分泌激素测定

神经内分泌激素包括：去甲肾上腺素（NE)、血管紧张素II(AngII)、醛固酮（Ald)、N-心钠素（NTANP)、B型利尿肽（BNP)、细胞因子素等。最具价值是BNP,强调不能单独用于确定或排除心衰的诊断，BNP水平与心衰的严重程度和NYHA心功能分级相平行，治疗好转时，BNP水平下降，但不能用于指导药物剂量调整、BNP

100pg/dl或NT-ProBNP300pg/dl不可能是急性心衰综合征、BNP500pg/dl或NT-ProBNP1000pg/dl急性心衰综合征是可能的。

辅助检查1.实验室检查

常规化验检查有助于对心力衰竭的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据、指导治疗。①血常规：贫血为心力衰竭加重因素、WBC增加及核左移提示感染；②尿常规及肾功能：有助于与肾脏疾病所致水肿的鉴别；③水电解质紊乱及酸碱平衡的检测：低钾、低钠血症及代谢性酸中毒等是难治性心力衰竭的诱因；④肝功能：有助于与门脉性肝硬化所致的水肿的鉴别。

2.心电图检查

心力衰竭本身无特异性心电图变化，心房终末电势（ptfV1)是映左心功能减退的指标，若ptfV1-0.03mm/s,提示左房负荷过重，或有早期左心衰竭。

3.超声心动图

采用M型或彩色多普勒超声技术测定左室收缩功能和舒张功能及心脏结构，并