老年社区获得性肺炎诊疗规范.docx

老年社区获得性肺炎诊疗规范

一、辅助检查：

1、常规检查：

血常规+C反应蛋白、降钙素原、尿常规、便常规、生化全项、凝血七项、血型鉴定、感染四项、血沉测定、心电图、血气分析（含乳酸）、胸部CT、一般细菌涂片、痰培养、血培养（发热患者）

2、鉴别诊断相关检查（必要时）：

肺结核：涂片找抗酸菌、结核抗体、PPD、结核杆菌干扰素释放试验、结核杆菌DNA检测、结核分枝杆菌rpoB基因和突变检测；

真菌感染：G试验、GM试验、真菌涂片（肺孢子菌）、隐球菌荚膜抗原；

非感染性疾病：痰细胞学、肺癌肿瘤标记物、亲肿瘤显像、抗核抗体谱15项、系统性血管炎相关抗体、类风湿三项、抗磷脂谱。

根据病情可选检查：全血流感三联加全血呼吸道五联（或呼吸道病原体联合检测）、呼吸道病原体核酸（呼吸道13种病原体核酸或呼吸道7种病原体核酸或肺炎支原体RNA检测、甲流乙流呼吸道合胞病毒核酸）、多重呼吸道病原菌核酸检测、Torch检测、EB病毒抗体检测、嗜肺军团菌抗原检测、电子支气管镜检查（必要时外送NGS）；抽取胸腔积液者（胸水化验：常规、ADA+LDH、CEA、CA125、CA199、培养、涂片、病理）、乳酸（脓毒症休克）

二、CAP诊断标准

1．社区发病。

2．肺炎相关临床表现：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；（2）发热；（3）肺实变体征和（或）闻及湿性哕音；（4）外周血白细胞10×109／L或4X109／L，伴或不伴细胞核左移。

3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

重症CAP的诊断标准

符合1项主要标准（需要气管插管行机械通气治疗；脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗）或3项次要标准（1.呼吸频率≥30次/分；2.氧合指数（PaO2/FiO2）≤250mmHg；3.多肺叶浸润；4.意识障碍和（或）定向障碍；5.氮质血症（BUN≥7.14mmol/L）；6.收缩压＜90mmHg，需要积极的液体复苏。

病情严重程度评估（推荐CURB-65评分）

0～1分（死亡风险低危）

2分（死亡风险中危）

3～5分（死亡风险高危）

五、治疗

1、抗生素经验治疗

初始经验性抗感染药物的选择

不同人群

常见病原体

抗感染药物选择

备注

门诊治疗(推荐口服给药)

无基础疾病青壮年

肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌

(1)氨基青霉素、青霉素类／酶抑制剂复合物；(2)一代、二代头孢菌素；(3)多西环素或米诺环素；(4)呼吸喹诺酮类；(5)大环内酯类

(1)根据临床特征鉴别细菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎和病毒性肺炎；(2)门诊轻症支原体、衣原体和病毒性肺炎多有自限性

有基础疾病或老年人(年龄≥65岁)

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌

(1)青霉素类／酶抑制剂复合物；(2)二代、三代头孢菌素(口服)；(3)呼吸喹诺酮类；(4)青霉素类／酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素、米诺环素或大环内酯类

年龄65岁、存在基础疾病(慢性心脏、肺、肝、肾疾病及糖尿病、免疫抑制)、酗酒、3个月内接受β-内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用多西环素、米诺环素或大环内酯类药物

需入院治疗、但不必收住ICU(可选择静脉或口服给药)

无基础疾病青壮年

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒

(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素类／酶抑制剂复合物；(2)二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；(3)上述药物联合多西环素、米诺环素或大环内酯类；(4)呼吸喹诺酮类；(5)大环内酯类

(1)我国成人CAP致病菌中肺炎链球菌对静脉青霉素耐药率仅1．9％，中介率仅9％左右。青霉素中介肺炎链球菌感染的住院CAP患者仍可以通过提高静脉青霉素剂量达到疗效；(2)疑似非典型病原体感染首选多西环素、米诺环素或呼吸喹诺酮，在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类

有基础疾病或老年人(年龄≥65岁)

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌

(1)青霉素类／酶抑制剂复合物；(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；(3)上述药物单用或联合大环内酯类；(4)呼吸喹诺酮类

(1)有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染的可能，并需要进一步评估产E