耳鼻喉科二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书.pdfVIP

填写说明

一、填报申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严

谨，字迹要清晰易辨。

二、本表中填写的技术人员必须取得《医师执业证书》，执业范围与开

展的内镜诊疗技术相适应，并经卫生行政部门注册在本单位的在编人员。

三、本申请书须向审核机构上交3份，用A4纸打印，于左侧装订成册。

四、本申请书须附以下资料：

（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；

（二）申请开展相应技术的专业人员相关证书（包括医师执业证书、医

师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等）复印件。

五、本申请书第三部分“技术开展科室及人员基本情况”，如申报多项

技术可复印该部分表格填写，依次排列并分别以“技术项目1、2、3……”

标记。

六、申请书需经县级及以上卫生行政部门审核并加盖单位公章（国家驻

川和省管医疗机构除外）。

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三、技术开展科室及人员基本情况

技术项目1：鼻内镜及咽喉内镜技术

（一）技术开展科室基本情况

耳鼻咽喉—头颈外

开展科室建科年限60

科

科室负责人朱力职务/职称科主任/主任医师

技术负责人朱力职务/职称科主任/主任医师

开展内镜年收治相关

121600

技术年限系统疾病例数

科室医师总人数13正高职称人数1副高职称人数1

主治职称人数7住院医师人数6专科床位数80

其中三级技术：11000例并发症发生率0死亡率0

并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：

近5年完成该项内

镜诊疗技术总例

数11000

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已开展三级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：鼻内镜下鼻腔内

肿瘤切除术、鼻内镜下鼻中隔粘膜下切除术、鼻内镜下鼻中隔矫正术、鼻

内镜下鼻腔病变射频消融术、鼻内镜下额窦囊肿切除术、鼻内镜下鼻窦探

查术、鼻内镜下筛窦开放术、鼻内镜下上颌窦病损切除术、鼻内镜下筛窦

切除术、鼻内镜下筛窦囊肿切除术、鼻内镜下筛窦切开异物取出术、鼻内

镜下蝶窦囊肿切除术、鼻内镜下鼻窦瘘修补术支撑喉镜下舌根部病损切除

术、支撑喉镜下良性喉肿瘤切除术、支撑喉镜下异物取出术、食道镜下食

管异物取出术

其中四级技术：1200例并发症发生率0死亡率0

并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：

已开展四级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：鼻内镜下全组鼻

窦开放FESS手术、鼻内镜下鼻中隔及鼻畸形整复术、内镜辅助下甲状腺切

除术（腺叶切除、次全切、全切、颈部淋巴结清扫）

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