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非计划再次手术质量追踪及整改汇报PDCA阶段性汇报

背景非计划再次手术（UnscheduledSurgery）（以下简称非再手术）是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。非计划再次手术是非常有用的医疗质量评价指标，也是三级综合性医院住院医疗质量与安全监测方面的重点指标。为进一步加强手术分级管理，促进医疗质量持续改进、保障医疗安全、减轻患者负担，我院根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中关于“手术治疗管理和持续改进”的相关内容制定完成了《XXX医院非计划再次手术管理制度》，目前制度运行良好。

目划阶段实施阶段检查阶段处理阶段

01P计划阶段

第一阶段：P（计划）阶段非计划再次手术1.因素及分类1.医源性因素：手术或特殊诊治操作造成效果不佳必须施行再次手术。2.非医源性因素：由于患者病情发展或者出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

2.分析现状找出问题现状：我院2019年全年手术8188例，非计划再次手术14例，占比1.71‰。其中：一、二、三季度非计划再次手术均为4例、四季度为2例。虽然总体呈平稳下降趋势，但仍有部分手术存在医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术，需查分析并解决存在问题，从而提高医疗质量，保障患者安全。标准：我国综合性三级医院的“非再手术”发生率在0.12‰-6.94‰之间【1-2】。［1］中国医疗管理科学，2016.02:35-38［2］解放军管理杂志，2016.01:22-24第一阶段：P（计划）阶段

3.现状分析第一阶段：P（计划）阶段2018-2019年手术例数分析图表

第一阶段：P（计划）阶段

第一阶段：P（计划）阶段2019年非计划再次手术登记表序号科室住院号姓名手术医生入院诊断手术级别第一次手术名称首次术后情况非计划手术名称非计划手术原因再次手术后情况两次手术间隔时间1胸外利林李萧曲左肺创伤性肺破裂？、左肺上叶肺囊肿？、左肺上叶肺大疱？、创伤性血气胸（左侧）、肺挫伤（左侧）、肋骨骨折(左侧1-6肋骨)、右股骨骨折、腰椎骨折3级胸腔镜下左肺上叶肺破裂修补术+胸腔镜下左肺上叶肺部分切除术+胸腔镜下探查止血术+胸腔镜下胸膜粘连烙断术+左侧肋骨骨折切开复位内固定术。术后肋骨塌陷，连枷胸形成。左侧肋骨骨折切开复位内固定术+右侧股骨切开复位内固定术手术材料问题，术后肋骨塌陷，连枷胸形成。术后患者肋骨塌陷，连枷胸问题得到解决。20天2泌尿外华清高飞膀胱恶性肿瘤、恶性肿瘤复发、2型糖尿病、血尿、肺气肿、右肾结石、单纯性肾囊肿、腹主动脉钙化、骨转移性肿瘤？4级部分膀胱切除术+盆腔黏连松解术术后腹腔大量积液伴肠管扩张剖腹探查术+小肠部分切除+小肠升结肠吻合术+肠粘连松解膀胱部分切除术后腹腔大量积液伴肠管扩张，考虑术后尿漏及肠梗阻。术后肠梗阻问题得到解决。3天3妇礼秀柏朝益子宫平滑肌瘤；子宫内避孕装置；脂肪肝3级腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术后输尿管梗阻右侧输尿管镜检查，右侧输尿管镜下J管置入术腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术后输尿管梗阻。术后输尿管通畅，梗阻问题解决。16天4妇小琼邓惠英子宫切除状态；盆腔包块（性质待定？）4级腹腔镜下左侧附件切除术+盆腔粘连松解术术后出现漏尿输尿管吻合、左侧输尿管支架管置入术，坏死直肠肠段切除、乙状结肠造瘘术腹腔镜下左侧附件切除术+盆腔粘连松解术后出现漏尿术后漏尿及肠道损伤问题得到解决。4天5骨根元蒋波右侧粉碎性肱骨干骨折、右髋周软组织损伤3级右肱骨骨折切开复位钢板螺钉内固定、人工骨植骨术术后切口感染右上臂手术切口清创术切口感染，钢板外露术后切口感染得到控制17天6肝胆胰脾外玉群张贯博胆囊结石3级腹腔镜下胆囊切除术术后出现腹膜炎阑尾切除术+腹腔脓肿冲洗引流术LC术后发生急性阑尾炎伴穿孔术后患者腹膜炎症状缓解5天7肝胆胰脾外仕明聂彬胆总管结石3级胆总管-空肠吻合术、胆囊切除术、术中胆道镜取石术术后发生切口裂开腹壁切口裂开缝合术切口裂开，需再次缝合切口已行减张缝合4天

第一阶段：P（计划）阶段序号科室住院号姓名手术医生入院诊断手术级别第一次手术名称首次术后情况非计划手术名称非计划手术原因再次手术后情况两次手术间隔时间8骨光伦敬洪强左股骨粗隆间骨折3级左股骨粗隆骨折切开复位PFN内固定术左股骨PFN髓内钉内固定刀片位置在股骨头边缘左股骨PFN髓内钉刀片调整术髓内钉内固定刀片位置在股骨头边缘股骨颈侧位确定刀片位置退出少许位置满意3天9胃肠外厚云谢维明消化道穿孔、急性腹膜炎、慢性阻塞性肺病、中度贫血4级腹腔镜下