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自检报告编号：
曳引驱动电梯
年度自检报告
注册代码
使用单位
自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告格式合用于曳引驱动电梯年度自行检查。
2、检查根据
TSGT7001-《电梯监督检查和定期检查规则—曳引与强制驱动电梯》
TSGT5001-《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护阐明书
3、“自检成果”和“审查成果”栏中“√”、“×”和“／”分别表达“合格”、“不合格”和“无此项”。规定测试数据项目应填写实测数据。
4、检查所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检查条件应符合TSGT7001-《电梯监督检查和定期检查规则—曳引与强制驱动电梯》规定。
6、无有关人员签名、未填写检查日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，笔迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检查机构、使用单位和寻常维保单位分别保存。
年度自检报告
基本情况和技术参数
设备使用地点
使用单位设备编号
安全管理人员
联系电话
规格型号
产品出厂编号
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站门
层站门
使用单位
组织机构代码
控制方式
（□信号□集选□并联□梯群□按钮□手柄）控制
设备名称
□曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□病床电梯
□曳引式货梯□无机房货梯□汽车电梯
自检结论
该电梯按照TSGT5001-《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运营状况良好，各项目符合TSGT7001-《电梯监督检查和定期检查规则—曳引与强制驱动电梯》规定和电梯使用维护阐明书规定，自检合格。
备注
检查（签章）：审核（签章）：维保单位（盖章）
年月日
使用单位资料自查表
项目
文献资料内容
见证材料
审查结果
使
用
单
位
资
料
(1)使用登记资料，内容与实物相符
使用注册登记表
(2)安全技术档案，至少涉及制造、安装和改造及重大维修规定文献资料，以及监督检查报告、定期检查报告、寻常检查与使用状况记录、寻常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运营故障和事故记录等保存完好（本规则实行前已经完毕安装、改造或重大维修，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系有关单位予以完善，可不作为本项审核结论否决内容）
制造资料（制造允许证明文献；整机型式实验证书或报告；产品质量证明文献；各种重要安所有件型式实验合格证以及限速器和渐进式安全钳调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护阐明书）
安装资料（安装允许证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文献；安装质量证明文献）
改造或重大维修资料（改造或重大维修允许证和告知书；改造或重大维修清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换安全保护装置和重要部件合格证和型式实验合格证以及限速器和渐进式安全钳调试证书；改造后整梯合
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