心力衰竭诊疗规范.docx

心力衰竭诊疗规范

一、病史采集与病情评估

（一）询问病史+体征

1.左心衰竭临床表现：以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现

（1）症状

1）呼吸困难：劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难；端坐呼吸；急性肺水肿

2）咳嗽、咳痰、咯血、咳粉红色泡沫样痰

3）尿量减少、乏力、心悸等

（2）体征

1）肺部湿罗音：身体下垂侧啰音多，可随体位变动

2）心脏体征：心脏扩大、二尖瓣收缩期吹风样杂音、P2亢进、奔马律

2.右心衰竭临床表现：以体循环淤血为主要表现

（1）症状：胃肠道及肝淤血，腹胀、食欲减退、恶心、呕吐

（2）体征

1）水肿：身体低垂部位水肿，双下肢对称性凹陷性水肿

2）颈静脉充盈、怒张；肝颈静脉回流征阳性

3）肝大

4）三尖瓣收缩期吹风样杂音

3.全心衰竭临床表现：多为左心衰继发右心衰形成全心衰，因右心衰时右心排血量减少，以往的呼吸困难等肺淤血症状反而减轻

（二）病史采集（初步判断心衰病因）：冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、酒精性心肌病、心肌炎、限制型心肌病、结缔组织病、心脏毒性药物等

（三）病史采集(心衰诱因)：呼吸道感染、各种快速型心律失常或严重缓慢型心律失常、输液过多过快、劳累、情绪激动、原有心脏病变加重、不恰当的停用利尿剂或降压药、甲亢、贫血等

二、诊断

（一）辅助检查

1.实验室检查

（1）BNP/NT-proBNP（入院时、出院前及病情变化时）

1）BNP:＜100pg/ml可排除急性心衰;＜25pg/ml可排除慢性心衰

2）NT-proBNP:＜300pg/ml可排除急性心衰;＜125pg/ml可排除慢性心衰

3）NT-proBNP根据年龄和肾功能分层

①50岁以下NT-proBNP＞450pg/ml；50岁以上＞900pg/ml；75岁以上＞1800pg/ml考虑急性心衰。

②肾功能不全（eGFR＜60ml/min）＞1200pg/ml考虑急性心衰。

（2）肌钙蛋白（怀疑合并心肌梗死时，若发病12小时内，发病3小时、6小时、12小时复查；若发病超过12小时，阴性可不复查，阳性次日复查）

（3）D-二聚体

（4）血常规（每2-3天复查）

（5）尿常规

（6）粪便常规

（7）肝肾功能（每2-3天复查）

（8）离子（每2-3天复查，如出现危急值请按照危急值原则处理）

（9）心肌酶

（10）血脂

（11）血糖（如空腹血糖升高，查OGTT、糖化血红蛋白）

（12）凝血五项

（13）甲状腺功能三项2

（14）地高辛浓度（入院前规律口服地高辛者；新加用者服药3天、7天复查）

（15）动脉血气分析（有呼吸衰竭者每日复查）

（16）CRP、降钙素原（怀疑感染时）

2.心电图：入院当日描记，每2-3日复查，出院前复查

3.24h动态心电图：有心律失常或怀疑无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。

4.超声心动图：①鉴别诊断病因，以及心包、心肌或心瓣膜疾病等。②定量分析心脏结构及功能各指标。③区别舒张、收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。病情变化时复查，出院前复查。

5.X线胸片或肺部CT（危重患者床旁X线胸片）

6.冠脉造影（需除外冠心病时）

7.心脏磁共振（心脏超声不能明确诊断或需进一步了解心脏结构时）

8.放射性核素检查（需了解存活心肌范围）

9.肺功能（怀疑哮喘或COPD）

（二）心力衰竭的诊断：完整的诊断包括病因学诊断+心功能评价（分级和分期）

三、治疗方案

（一）慢性射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）的治疗

1.一般治疗

（1）病因治疗和去除诱因

（2）半卧位

（3）吸氧（指氧饱和度＜90％的患者，使患者SaO295％，伴COPD者SaO290％）

（4）心电监测

（5）血压监测

（6）氧饱和度监测

（7）监测体重

药物治疗

（1）利尿剂

1）呋塞米：20-40mg日一次口服，液体潴留严重者20-40mg静脉注射；

2）托拉塞米：10mg日一次口服，液体潴留严重者10-20mg静脉注射；

3）托伐普坦：7.5-15mg日一次口服(顽固性水肿或伴有低钠血症者适用）

4）氢氯噻嗪：25mg-50mg日一次口服

如果平时使用利尿剂治疗，推荐剂量为平日日剂量的1.0-2.5倍；

根据液体出入量情况调整利尿剂剂量，维持液体负平衡500-1000ml/日，严重肺水肿者液体负平衡1000-2000ml/日。

表2慢性HFrEF常用利尿剂及其剂量

（2）SGLT-2抑制剂

1）适应症:aNYHAII～IV级的心衰患者，不管是否合并糖尿病，IA类推荐;b2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素患者，IA类推荐。

2）禁忌症：1型糖尿病患者；已知对药物过敏；妊娠或哺乳期妇女；eGFR＜30ml·min-1.1.73m-2