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【述评】根管治疗的疗效及思考

作者：吴民凯梁宇红

本文发表于:中华口腔医学杂志,2014,49(5):257-262

DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2014.05.001

根管治疗的目的是防止根尖周炎发生，治愈已经发生的根尖周炎。

简而言之：根管治疗后无根尖周炎存在，应该是根管治疗的最终目标。

成功的根管治疗即根尖周炎的临床症状消除，根尖X线片上无根尖透

射影或原有的透射影消失。

根管治疗疗效评价是临床牙髓病学的重要组成部分，需要相关疗

效研究提供依据。疗效研究不仅为医师和患者提供关于疗效预测的信

息，进行临床决策和治疗方案的选择；还是口腔医师筛选临床新技术

新材料的“试金石”，是制定最优化临床治疗规范的基础。任何根管

治疗技术、理念改进和追求的目标都是为了提高疗效，保存更多天然

牙。根管内封入氢氧化钙可能增强清除感染的效果，但同时氢氧化钙

不易从根管壁清除，可能影响根管充填的密封效果，是否选择根管封

药应依据封药是否可以提高治疗成功率决定。教科书提倡主锉比初锉

大2～3号，有研究者提出使用60号大主锉清创更充分，使用大主锉

能否提高根管治疗的成功率应该是问题的核心。根充密封优良可以防

止根管再感染，并能阻断根管内残留细菌的营养供应，使细菌致病力

下降，热牙胶根充比冷牙胶根充更致密，但二者根充成功率的比较尚

无定论。

荷兰Amsterdam牙医学学术中心牙髓研究组与巴西圣保罗大学、

北京大学口腔医学院·口腔医院牙体牙髓科就根管治疗疗效方面合作开

展了动物实验、实验室及临床相关研究，并发表了系列文章。下面将

结合这些研究的结果，就疗效研究的现状与问题，对使用根尖X线片

和锥形束CT（conebeamCT）两种影像学手段诊断根尖病变的有效

性，及如何应用疗效研究方面的成果解释临床问题进行论述。

一、既往根管治疗疗效研究中存在的问题（一）疗效判断标准

疗效判断标准包括临床和影像学检查，但由于根尖周炎常无临床

症状，影像学检查成为重要的疗效判读标准。

1疗效表达多采用分类方式：

成功、失败，已愈合、愈合中、不愈合。在不同研究中“成功”

的定义并不相同：有些研究将其定义为随访时根尖病变完全消失，也

有研究认为根尖病变缩小即为治疗成功。不同研究对“根尖病变消失”

也采用了不同的诊断标准：有研究将其定义为根尖区低密度影不大于2

倍牙周膜宽度；也有研究将其定义为随访时根尖低密度影不大于2

mm。简单分类表达的局限性在于人为进行定义且标准不统一，因疗

效标准各异导致结果缺少可比性。

2根尖周指数（periapicalindex,PAI）评价系统：

为增加科学性并利于结果比较，1986年Orstavik等提出的PAI评

价系统已广泛应用于疗效研究中。PAI标准的提出是基于Brynolf对尸

体上行根管治疗的上前牙X线与组织学对照研究结果，Orstavik等提

出了一套PAI的5级标准，分别代表根尖周病变在不同组织学阶段的

影像学表现：1代表正常牙周膜，2～5代表轻至重度根尖周炎症。既

往研究中PAI指数为1和2均定义为根管治疗成功，可能导致成功率

被高估，因为PAI指数为2其实代表根尖的小病变与根尖组织轻度炎

症。?rstavik等报道根尖病变患牙治疗后4年成功率为79%，其中PAI

指数为1者仅占26%，PAI指数为2者占53%。此外，PAI指数是建

立在X线片上根尖周组织的影像学表现与组织学炎症相关关系的基础

上，而这种相关关系仅基于对上颌前牙区的1篇研究，其可重复性如

何，是否适用于骨皮质厚度不同、根尖距骨皮质骨板距离不同的其他

牙位，应受到质疑。2008年Estrela等提出锥形束CT的PAI评价系

统，但并未对根尖周病变在不