诊断学门诊病历书写规范.ppt

关于诊断学门诊病历书写规范一般质量要求（10条）1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。第2页,共25页，星期六，2024年，5月一般质量要求（10条）2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分24小时计)第3页,共25页，星期六，2024年，5月一般质量要求（10条）3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。第4页,共25页，星期六，2024年，5月一般质量要求（10条）4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。第5页,共25页，星期六，2024年，5月一般质量要求（10条）5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。第6页,共25页，星期六，2024年，5月一般质量要求（10条）6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。第7页,共25页，星期六，2024年，5月一般质量要求（10条）7、法定传染病应注明疫情报告情况。第8页,共25页，星期六，2024年，5月一般质量要求（10条）8、门诊患者住院须填写住院证。第9页,共25页，星期六，2024年，5月一般质量要求（10条）9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。第10页,共25页，星期六，2024年，5月一般质量要求（10条）10、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“年月日医院科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。第11页,共25页，星期六，2024年，5月主诉主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断第12页,共25页，星期六，2024年，5月病史简明扼要记录发病情况发病时间主要症状的描述（包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法）伴发症状；诊治过程和疗效；简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史（不需列题）第13页,共25页，星期六，2024年，5月体格检查详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征第14页,共25页，星期六，2024年，5月诊断诊断名称规范按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列第15页,共25页，星期六，2024年，5月辅检结果必要的辅助检查项目和结果、会诊记录（医院时间结果）第16页,共25页，星期六，2024年，5月处理详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；进一步检查措施或建议处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）第17页,共25页，星期六，2024年，5月签名全名；字体清楚，易辨认；第18页,共25页，星期六，2024年，5月门诊病历格式2013年01月12日**医院内科门诊18：18?***************（主诉内容，顶格书写）*************************************（现病史内容第一行空两格书写）***************************************************（第二行起顶格书写）*************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写）检查：*****************************************************（顺序书写）**************************************************（第二行起顶格书写）*******************************************（辅助检查一内容，顶格书写）*******************************************（辅助检查二内容，顶格书写）