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慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断和治疗

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致

管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾

病，是急性PTE的一种远期并发症，属于肺动脉高压的第四大类，也是可能治愈

的一类肺动脉高压。

关于CTEPH的诊断和治疗，2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》主要

有以下推荐。

CTEPH的诊断

1诊断标准

CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范化抗凝治疗后，影像学证实存在

慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg，且除外其他病变，

如血管炎、肺动脉肉瘤等。

2诊断策略

CTEPH的诊断策略一般为：

①根据病史、临床表现、体征及辅助检查疑诊CTEPH的患者，首先完善心脏

彩超检查，筛查有无肺动脉高压的表现。常用的容易判断的指标有：右心增大；

估测肺动脉收缩压大于50mmHg。

②对心脏彩超考虑不能除外肺动脉高压的患者，需完善影像学检查协助判断

CTEPH的可能性。首选的影像学检查手段为肺通气/灌注显像（V/Q显像），

V/Q显像对CTEPH的诊断敏感性高达97%，因此为首选影像检查方法。如V/Q

检查阴性，可基本排除CTEPH。

另外常用的影像学检查为螺旋CT肺动脉造影（CTPA），CTPA对CTEPH的

栓塞病变部位、阻塞程度、右心结构功能评估等有较高价值，同时对于鉴别肺血

管外病变有重要作用。但由于CTPA对段以下为主的栓塞性病变敏感性较差，因

此，阴性不能完全排除CTEPH诊断。

③如病史、症状、体征、辅助检查、心脏彩超及影像学检查考虑CTEPH的可

能性大，则应完善肺动脉造影及右心漂浮导管检查以确诊CTEPH。通过肺动脉造

影检查，可确定是否存在慢性血栓栓塞，明确栓塞部位及栓塞程度，并可以除外

其他导致肺动脉堵塞的疾病，如肺动脉炎、肺动脉狭窄等。

右心导管检查可明确肺循环血流动力学情况，包括测定肺动脉压力、心排血

量，计算肺血管阻力、房室做功等指标。因此，肺动脉造影及右心漂浮导管检查

为诊断CTEPH的“金标准”。

CTEPH的治疗

1基础治疗

包括长期抗凝治疗、家庭氧疗、利尿治疗和康复治疗等。

结合临床实践，抗凝治疗推荐终生抗凝，抗凝药物通常选择华法林，国际标

准化比值（INR）应保持在2～3。目前尚缺乏其他新型口服抗凝剂的研究证据，

理论上可考虑应用。

利尿治疗也是基础治疗，建议应用于出现心衰的患者，保持患者全身无水肿

状态，可考虑应用易于监测的脑钠肽（BNP）或脑钠肽前体（NT-proBNP）作为

动态监测指标。一旦应用了利尿剂，则建议长期使用。

另外，保持机体和脏器的氧供应也是非常重要的，可以使机体发挥正常的功

能，因而，对于缺氧的患者需要进行氧疗，保证在活动时血氧饱和度保持在90%

以上。

2手术治疗

肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是目前治疗CTEPH最有效的方法，可明显

改善患者预后，部分CTEPH患者可通过手术达到完全治愈。手术在深低温停循

环技术下进行。

手术适应证包括：术前WHO功能分级Ⅱ—Ⅲ级，外科手术可及的肺动脉主

干、叶或者段肺动脉的血栓。该手术风险较大，需要多学科协同合作。

术后并发症及处理非常重要，常见的术后并发症有：再灌注肺水肿、出血、

心脏压塞、感染、肝素诱导的血小板减少症、心包切开术后综合征、残余肺动脉

高压、谵妄等。

3介入治疗

球囊肺动脉成形术（BPA）治疗适用于手术耐受性差，或血栓位于远端手术不

可及的部位，或患者拒绝手术等情况，对于局限性狭窄的患者效果尤佳。

目前研究证实，BPA可使患者mPAP下降约10