医疗质量与安全PPT【22页】.pptxVIP

医务部按照三级医院评审标准及医医疗核心制度的要求，每月对临床科室及门诊工作进行考核，现主要对2013年上半年监管中存在的问题进行汇总，向各位领导及同仁予以汇报：;一、医务部对临床科室医疗质量与安全管理考核分析

（一）医疗核心制度;三级医师查房制度

存在问题:

该制度在病历记录中有反映，但存在以下问题：

1、部分科室的上级医师未及时、认真执行该制度；

2、主管医生未全面、客观地记录上级医师的查房意见；

3、查房记录内容大多限于本科疾病，对非专科问题易于忽视

4、对非主要诊断疾病的诊治意见少或无。

做的好的科室：儿童重症监护室、呼吸内科、神经内科、微创外科

整改措施:

科主任发挥传帮带教优势，及时有效地执行三级医师查房；主管医生及时记录上级医师的真实意见。;疑难危重讨论制度

存在问题:

病历中有讨论记录，但存在以下问题：

1、主管医生自主讨论、记录；

2、讨论缺非专科意见；

3、讨论不及时；

4、在讨论记录本中内容欠缺。

整改措施:

请相关科室的医生参加讨论;死亡病例讨论制度

存在问题:

1、仅限于本科室医生讨论，内容无深度;

2、对非专科疾病无讨论或不规范;

3、对经验教训不重视，有自我蒙蔽现象；

4、未及时组织讨论。;专科会诊制度

存在问题:

现执行较好，但存在以下问题：

1、对专科诊治意见执行不及时；

2、对非专科疾病未及时转入相关专科治疗；

3、被申请会诊科室未能及时完成专科会诊。

整改措施:

及时完成、执行;专科会诊；倡导专科专治;中医会诊

存在问题:

1、大多数科室对中医会诊不重视，个别有轻视态度；

2、对会诊意见执行不及时；

3、中医会诊登记不全面；

4、中医会诊漏计费现象较多，特别是门诊中医师的会诊。

整改措施：

重视发挥中医优势;危急值报告登记制度

存在问题:

登记执行较好，但存在以下问题：

1、病程记录不及时；

2、记录中缺症状、体征及病情分析等。

整改措施:

及时有效处置；认真记录;医疗（安??）不良事件报告

存在问题:

1、大多数医护人员对医疗（安全）不良事件的界定

不熟悉；

2、对上报的意义认识不足；

3、害怕科室“家丑”外露而隐瞒不报；

4、相关职能部门处置不及时；

5、相关职能部门内沟通、汇总不及时；

6、医院对积极主动报告医疗（安全）不良事件的科室和个人未兑现奖励。

整改措施:

准确识别，及时上报，分析整改;

（二）医疗安全;手术安全核查

存在问题:

核查表中签名齐全，但麻醉师、术者、护士没有同时

核查。

整改措施:

三方同时检查签字

;手术安全与风险评估

存在问题:

有评估，但对可能存在的风险的防范措施准备不及时

整改措施：

做好风险防范措施;非计划再次手术

存在问题:

1、部分科室未及时上报医务部审批；

2、再次手术后未及时总结及上报；

3、上半年非计划再次手术7例，其中普外科漏报2例、脑外科漏报1例、微创外科漏报1例。

整改措施：

及时上报，有效处置，全程跟踪;医疗质量与安全管理月分析

存在问题:

1、部分科室认为科室每天/周对相关问题均有分析，没有必要再组织全科人员进行月分析、而是指定专人进行汇总；

2、部分科室缺月分析讨论记录；

3、没有对核心、重大问题进行深入的讨论；

4、部分科室不及时上报月分析，其中报告及时的科室有：泌尿外科、肿瘤科、重症医学科及骨科；报告不及时的科室有：普外科、呼吸科、妇产科及儿二科；

5、医务部对月分析汇总、处置不及时。

整改措施：

汇聚力量，不断提高;临床合理用血

存在问题:

1、医生对输血权限管理的认识有偏差，认为不要仅限于主治及以上职称医师；

2、对输血前评估、输血后评价不足，存在部分输血不合理；

3、对输注白蛋白、静脉用丙种球蛋白归入输血管理范围的认识不足；

整改措施：

安全合理、规范输血;住院时间超过30天患者管理制度

存在问题:

各科均有登记本，但讨论不